刘军连工作室 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1705314048733687711&wfr=spider&for=pc摘要目标：年拯救脓毒症运动(SSC)建议对低血压或乳酸≥4mmol/L的脓毒症性休克患者快速给予30mL/kg晶体液；然而，支持这一建议的证据有限。本研究的目的是检查初始液体复苏剂量与脓毒性休克患者预后之间的关系。方法：这是一项多中心前瞻性观察研究，研究对象为年5月8日至年6月15日在江苏省3医院共4个重症监护病房(ICU)入住的脓毒性休克成人患者，时间跨度为3年。根据给予液体复苏的初始输注剂量，每个入组的脓毒性休克患者被分为低容量（低于20mL/kg液体）、中容量（20-30mL/kg液体）或高容量（高于30mL/kg液体）液体组。从医疗记录中收集了各种人口统计特征和其他变量。Logistic回归和Kaplan-Meier曲线分析用于确定初始液体复苏剂量与患者结局之间的关系。结果：共有名进入ICU的患者被诊断为脓毒性休克。28天死亡率在高容量组中最高(48.3%)，在中等容量组中最低(26.3%，P0.05)。在最初的1-2小时内完成30mL/kg初始液体复苏的患者的28天死亡率最低（22.8%，P0.05）。Logistic回归显示中等初始液体体积剂量是一个独立的保护因素，比值比(OR)表明死亡率显著降低（OR，0.；95%置信区间，0.–0.；P=0.；P0.05）。根据初始液体复苏剂量分层的Kaplan-Meier曲线构建了28天死亡率的概率。中等容量液体组的28天死亡率显著低于高容量组或低容量组（对数秩检验，P=0.）。结论：在感染性休克患者中，第一个小时内20-30mL/kg的初始液体复苏率可能与28天死亡率降低有关；然而，这一结果还需要进一步高质量的随机对照临床试验来证实。背景脓毒性休克是重症监护病房(ICU)中最常见的死亡原因。已公布的脓毒性休克引起的住院死亡率约为30%–50%。与其他严重疾病一样，在脓毒性休克发展后的最初几个小时内进行早期识别和适当管理可以改善患者的预后。脓毒性休克的初始液体复苏可以在不可逆的组织损伤发生之前恢复组织灌注，并防止器官衰竭和死亡。因此，拯救脓毒症运动(SSC)指南强烈建议在脓毒性休克的前3小时内进行适当的初始液体复苏，将其作为脓毒性休克治疗的基石。脓毒性休克患者的初始输注剂量基于有限的证据。Lee等人表明在前3小时内接受大量液体的脓毒性休克患者的生存机会增加。今年发表的另一项重症监护研究表明，0.25–0.50mL/kg/min的初始液体复苏率可能与脓毒性休克患者的早期休克逆转和28天死亡率降低有关。尽管如此，一些试验表明液体复苏会增加死亡率。年SSC指南提出了1小时集束化方案，并建议对低血压或乳酸≥4mmol/L的脓毒性休克患者快速给予30mL/kg晶体液。然而，指南没有规定第一个小时内的液体复苏剂量或这些患者初始30mL/kg液体复苏的完成时间。本研究的目的是研究初始液体复苏剂量与脓毒性休克患者预后之间的关系。结果在名疑似感染的ICU患者中，名符合Sepsis-3定义的脓毒症标准。总共有名患者符合脓毒性休克的标准；这人中有人被排除在外。剩余的名脓毒性休克患者进入登记。在这些患者中，76名接受了低于20mL/kg（低容量液体组）的第一小时液体复苏剂量，名接受了20至30mL/kg（中等容量液体组），其余93名接受了超过30mL/kg（大容量液体组；图1）。表1显示了每个组的脓毒性休克患者的人口统计学特征。低容量液体组的BMI值最高（23.5[22.1-25.2]kg/m2），而高容量液体组的BMI值最低（22.3[20.9-24.8]kg/m2，P=0.01）。从确诊脓毒性休克到入住ICU的时间在低容量液体组中最长（1.0[0.6-1.2]h），在中等容量液体组中最短（0.5[0.4-0.8]h，P=0.）。第三天的SOFA评分在中等容量液体组中最低(6.3±2.7)，在高容量液体组中最高(9.2±4.4,P=0.)。患者的其他基线特征没有显著的组间差异（表1）。
图1
表1
初始液体复苏和患者预后
该研究包含名脓毒性休克患者，其28天死亡率为37.4%。在参与者中，高容量液体组的28天死亡率最高(48.3%)，中等容量液体组的28天死亡率最低(26.3%，P=0.，表2)。图2描绘了根据初始液体复苏剂量对28天死亡率的概率进行分层的28天死亡率的Kaplan-Meier曲线。中等容量液体组的28天死亡率显著低于高容量液体组和低容量液体组（对数秩检验，P=0.）。我们进一步探讨了脓毒性休克患者1小时内初始液体复苏剂量与28天死亡率之间的关系。在1小时内给予低于10mL/kg的初始液体复苏的患者的28天死亡率（%）最高；然而，在1小时内接受20-30mL/kg初始液体复苏的脓毒性休克患者的28天死亡率最低（26.3%，P0.05）（图S1）。我们进一步研究了完成30mL/kg初始液体复苏所需的时间与28天死亡率之间的关系。我们的结果显示，在1-2小时内完成30mL/kg初始液体复苏的患者的28天死亡率最低(22.8%)，而在超过4小时内接受相同剂量的患者的最高死亡率（%，P0.05）（图S1）。
表2
图2
图S1
ARDS的发生率在高容量液体组中最高(80.6%)，在低容量液体组中最低(43.4%)。高容量液体组患者的有创机械通气率最高（67.7%），无呼吸机天数最少（24.0[5.0-28.0]），而中等容量液体组患者的有创机械通气率最低（35.3%，P=0.）无呼吸机天数最高（28.0[8.0–28.0]，P0.05；表2）。
逻辑回归分析
单变量分析显示，存活和非存活患者之间，APACHEII评分、SOFA评分、初始血清乳酸水平、抗生素使用时间、第一小时和24小时内的液体总量以及去甲肾上腺素最大剂量之间存在显著差异（所有P0.05或P0.01，表3）。Logistic回归表明，初始中等容量液体剂量是一个独立的保护因素，比值比(OR)表明死亡率显着降低（OR0.；95%CI0.–0.；P=0.；表4）。此外，脓毒性休克患者28天死亡率的独立危险因素包括初始SOFA评分（OR0.；95%CI1.–1.；P=0.）、抗生素使用时间（OR1.；95%CI1.–3.；P=0.）、24小时内的液体总量（OR1.；95%CI1.–1.；P=0.）和第一小时内使用的去甲肾上腺素的最大剂量（OR27.；95%CI1-）；P=0.；表4)。
表3
表4
初始液体复苏和ΔSOFA
三组间第一天SOFA评分无显著差异；然而，第三天SOFA评分在20-30mL/kg液体组中最低(6.3±2.7)，在30mL/kg液体组中最高(9.2±4.4；P=0.；表1)。此外，我们检查了初始液体复苏剂量与脓毒性休克的ΔSOFA评分之间的关系；发现1小时内的液体剂量和接受30mL/kg液体所需的时间与ΔSOFA具有抛物线关系。1小时内初始液体复苏剂量为26.2mL/kg时，ΔSOFA评分最高(5.66)。完成第一个30mL/kg液体复苏剂量的最佳时间为2.0小时，此时ΔSOFA评分达到其最大值6.15（图S2）。
图S2
结论
目前，初始液体复苏被视为脓毒性休克治疗的基石。年SSC指南推荐对低血压或乳酸≥4mmol/L的脓毒性休克患者快速给予30mL/kg晶体液；然而，没有可信的证据支持这一建议。该研究表明，低容量（第一小时内低于20mL/kg）或高容量（第一小时内超过30mL/kg）液体复苏可能会增加脓毒性休克患者的28天死亡率。在第一个小时内进行中等容量的初始液体复苏（20-30mL/kg）与降低28天死亡率和加快器官功能恢复速度有关。此外，在最初1-2小时内完成30mL/kg初始液体复苏的脓毒性休克患者也降低了28天死亡率并加速了器官功能恢复。
来源：AmericanJournalofEmergencyMedicine50()–
急重症世界
转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skzn/9979.html
当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > 脓毒性休克的初始液体复苏30mLk
