一、概述
1、屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等）
2、急性上消化道出血的病因
非静脉曲张性出血（80%-90%）
消化性溃疡（50%）
胃十二指肠糜烂（15%）
糜烂性食管炎（10%）
贲门黏膜撕裂（10%）
动静脉畸形（5%）
Dieulafoy病变、CA
静脉曲张性出血
二、急性上消化道出血的分类
三、临床表现
1、呕血及黑便
呕血：鲜红色伴血块
大出血时，黑便可为暗红甚至鲜红色
2、循坏衰竭
出血量＞ml：头晕、心悸、出汗、乏力、口干等
出血量＞ml：晕厥、肢体冷感、苍白、血压下降等
出血量＞ml：休克
3、氮质血症
肠源性氮质血症：血液蛋白在肠道内分解吸收
肾前性氮质血症：出血致使循环衰竭，肾血流量下降
肾性氮质血症：持久和严重休克造成急性肾衰竭
4、发热
多在38.5℃以下
可能与分解产物吸收、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关
中心体温34℃可导致严重凝血功能障碍
5、血象变化
RBC、HB、Hct
初期可无变化
数小时后可持续降低
Hct在4h内下降10%提示活动性出血
乳酸增高
休克导致组织供血不足，碱缺失下降
常较其他征象先出现
肝功不全时，乳酸浓度难以反应组织氧合状态
碱缺失（HCO3↓）+血乳酸（↑）：判断休克较好的方法
监测电解质、肾功、凝血
6、体征
意识状态改变、皮肤湿冷
尿量减少：0.5ml/kg/h，需液体复苏
四、紧急评估及处置
（急诊诊治流程）
1、紧急评估
典型呕血黑便易诊断
不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）难诊断，伴血流动力学不稳定、苍白、HB降低应警惕
意识丧失、呼吸心跳停止立即心肺复苏
（1）评估内容：
意识：格拉斯哥昏迷评分（CGS），＜8分表示昏迷，应保护呼吸道
气道：保持通畅
呼吸（频率、节律）：
呼吸窘迫：三凹征
氧合不良：末梢发绀，血氧饱度下降
呼快、呼窘、SpO2显著下降，高流量吸氧不能缓解时应人工通气
意识障碍时无创通气增加误吸的危险，不提倡应用
血流动力学不稳，应立即液体复苏
收入ICU指征：
心率＞bpm
收缩压＜90mmgh（或较平时水平下降＞30mmgh）
尿量＜30ml/h或无尿
四肢末梢冷，发作性晕厥、休克
持续的呕血或便血
（2）紧急处置
积极救治低血容量休克病因
出血部位明确+休克：尽快手术或介入止血
血部位不明+活动性失血：B超、CT等积极明确部位
容量复苏
（补液试验）
输血
没有控制血时早期使用血液制品
不宜单独输血而不扩容：单独输血并不能改善微循环缺血缺氧状态
每输ml库存血时应补葡萄糖酸钙10ml
输注种类：
血管活性药物
一般不常规使用（可加重器灌注不足和缺氧）
用于足够液体复苏后仍存在低血压
多巴胺（50kg，mlNS，多巴胺20mg/支）
去甲肾前体
小剂量（1-3ug/kg/min）
作用于脑、肾和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量
1支+mlNS，维持2-6h，平均4h
中剂量（2-10ug/kg/min）
作用于β受体，增强心肌收缩能力，也增加心肌氧耗
5支+mlNS，维持3-15h，平均9h
大剂量（＞10ug/kg/min），最大不超过ug/min
作用于血管α受体，收缩血管
10支+mlNS，维持2-6h，平均4h
多巴酚丁胺（20mg/支）：
β1、β2受体激动剂，增强心肌收缩力，扩张血管，减少后负荷
充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺
2.5-10ug/kg/min（5支+mlNS，维持3-15h，平均9h）
剂量多发可能加速心率诱发心率失常
去甲肾上腺素（2mg/支）：
8-12ug/min开始（1支+mlNS，维持3-4h）
2-4ug/min维持（1支+mlNS，维持8-16h）
必要时可超出该剂量
仅用于难治性休克
增加外周阻力提高血压
不同程度收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血
最好PICC滴注，外漏可造成局部坏死
酸中毒
剩余碱(BE)-15mmol/l，病死率达到25％
轻度：-2~-5mmol/l
中度：-5~-15mmol/l
重度：-15mmol/l
乳酸与MODS相关
24-48h恢复正常，病死率为25％
48h未恢复正常，病死率可达86％
NaHCO
短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用
应着眼于病因处理、容量复苏等
过度血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧
只用于紧急情况或pH7.2
低血容量休克伴低体温的患者应及时复温
（3）复苏目标
原目标：
意识改善、心率减慢、血压升高和尿量增加
50-85%达到该指标后仍有低灌注，持续存在可导致病死率增高
新目标：
收缩压90-mmgh，脉搏＜bpm
尿量＞40ml/h
血Na＜mmol/l
乳酸恢复正常
乳酸正常作为终点，优于MAP和尿量
复苏24h内血乳酸恢复正常，病因消除时，生存率明显增加
碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测
意识清楚或好转，无显著脱水貌
大量失血者：HB达80g/l，Hct达25-30％为宜
五、二次评估（全面评估）
1、评估
能纳入评估患者范围：
大出血患者生命体征稳定、液体复苏和药物治疗开始后
初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估
内容：病史、查体、实验室检查
结果：严重程度、诊断、有无活动性出血、预后
2、临床治疗
（1）基础治疗：
病情危重且原因不详时，在复苏同时可以采取经验性用药：
严重上血：生长抑素＋PPI
高度怀疑EGVB：生长抑素＋PPI+血管升压素＋抗生素
明确病因后，根据具体情况调整方案
（2）治疗药物
抑酸
最佳水平：pH＞4每天达8h以上，pH＞6每天达20h以上
机制：
提高胃内pH，促进PLT聚集和纤维蛋白凝块的形成（pH＞6促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施）
避免血凝块过早溶解，利于止血和预防再出血
同时治疗消化性溃疡
埃索美拉唑起效最快，用于急性上血禁忌处理
首次：80mgiv---8mg/hIBN或ivgtt
常规：40mgq12hivgtt
其他
泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑
法莫替丁（20mg+NS20mliv，bid）、雷尼替丁（50mg+NS20mlivs，q6-8h）
止凝血
PLT缺乏：避免使用司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗
血友病：输注凝血因子+PPI
凝血障碍：
输注新鲜冰冻血浆，血栓弹力图监测引导下的成分输血
留置胃管者：硫糖铝混悬液或冰肾（去甲肾上腺素8mg+NS-ml）
其他：
新型口服抗凝剂（NOAC）增加胃肠道出血的风险
治疗纠正后INR在1.5-2.5，可进行内镜检查治疗
止血药物用法及机制
抗生素：肝硬化急性静脉曲张破裂出血，可预防性使用抗菌药物
（3）三腔二囊管
有效控制出血，复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症
药物难控制时的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件
进行气囊压迫时，
根据病情8-24放气１次
血止后24h，放气观察24h，仍无出血即可拔管
（4）急诊内镜
出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症尽快行急诊内镜
高危征象，怀疑EGVB患者，应在12h内进行急诊内镜检查
内镜下止血后，再出血预测指标：
血流动力学不稳定
胃镜检查有活动性出血
溃疡大小＞2cm，位于胃小弯或十二指肠后壁
血红蛋白＜g/l
需要输血
（内镜forrest分级）
（5）介入治疗
大出血无法控制应早考虑行介入
方法包括：
择性血管造影及栓塞（TAE）
血管造影后，造影剂外溢部位滴注血管升压素或去甲肾上腺素，无效者可用明胶海绵栓塞
经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）
止血成功率达90-99%，但远期（≥1年）疗效不确定
（6）外科手术
多种治疗措施后仍有约20%出血不能控制，
外科分流手术在降低再出血率方面非常有效
可增加肝性脑病风险，且不能改善生存率
六、三次评估
1、再出血及死亡
（1）AIMS65评分（危险因素）
白蛋白（Albumin）30g/L
国际标准化比值（INR）1.5
神志改变（AlteredMentalstatus）
收缩压（Systolicbloodpressure）90mmHg
年龄65岁
（2）Blatchford评分
≥6分为中高危，＜6分为低危
内镜检查前，预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施
预测治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分
（3）Rockall评分
评估患者的病死率
≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
（4）Child-Pugh分级
评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能
≤3分预后较好，≥8分死亡率高
2、多器官功能评估
参考文献：
药品说明书用药助手
低血容量休克复苏指南(7）中华医学会重症医学分会
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（）中国医师协会急诊医师分会
维生素K、凝血酶......盘点常用19种止血药及注意事项丁香园
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