在重症医学科中，患者多病情危重，不适宜挪动及搬运，由于超声具有简单、快速、准确、可重复性、无创、适用范围广、无辐射等优点，使得超声在重症医学科的应用越来越广泛，进而形成了具有重症医学科特征的重症超声的快速实施方案。此次，就来介绍一下利用重症超声快速实施方案中的FALLS协议来寻找休克原因。
一、在介绍FALLS协议之前，我们首先介绍一下FALLS中出现的BLUE协议及相关的概念。
1、BLUE协议：此协议是针对呼吸困难的患者制定的，为寻找呼吸困难原因的肺部超声的快速实施方案。
2、BLUE分区
2.1上蓝点：左手第三、四掌指关节处，为检查气胸的部位。
2.2下蓝点：右手掌中心，为检查气胸、寻找肺点的部位。
2.3膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点，胸腔和腹腔的分界线，还可以用来判断膈肌麻痹。
2.4PLAPS点：下蓝点水平延长线与同侧腋后线相交的点，用来判断大量胸腔积液、肺实变。
2.5后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。
（见图1与图2）
3、肺滑动征：正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，实时超声检查时非常容易显示，当气胸发生后，这种相对滑动就会消失。M型超声检查能够更清晰地显示这种相对滑动的消失。
4、A特征：指前胸壁存在肺滑动征并以A线为主要征象。A线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线，在正常状况下可清晰显示。
5、A’特征：前肺的A线伴随肺滑动征消失被称为A’特征。A’特征提示存在气胸。
6、B特征：指存在肺滑动征并伴有B线。所谓的B线是指垂直于胸膜线的一种“彗星尾”伪像，与其他的彗星尾伪像相比，B线应该具有以下几个特点：1）是一种彗星尾伪像（多重反射伪像）；2）起自胸膜线；3）边缘清晰，激光样；4）强回声；5）很长（没有衰减）。
二、休克及FALLS协议：
（一）休克按照血流动力学改变特点分为：
1、低血容量性休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。
2、心源性休克：其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。
3、分布性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。
4、梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻塞，如心包填塞、气胸、肺血栓栓塞症所致休克。
不同类型的休克的补液原则和补液时机不同。快速对不同类型的休克作出准确鉴别，能够为后续的病人管理提供最佳的时机和选择。FALLS协议(FluidAdministrationLimitedbyLungSonography)是利用床旁超声检查（主要是肺超声检查，结合简单的心脏超声和腔静脉超声）快速对休克进行分类，并指导液体管理的一种快速操作流程。
（二）FALLS协议其实是BLUE协议的一个产物，其主要的内容来源于BLUE协议。
1、FALLS协议流程图：
2、FALLS协议树：
（三）FALLS协议流程
第一个目标是通过以下步骤排除梗阻性休克：
1、简单的心脏超声：可以迅速排除心包填塞；通过右心压排除较大的肺栓塞。
2、肺超声：根据肺滑动征、肺点征、平流层征的有无排除张力性气胸。
第二步的目标是利用超声在肺胸膜界面的征象来评估血容量状况，即评估间质综合征和胸腔积液。
1、B-Profile.提示心源性休克，下腔静脉扩张并不可压缩和胸腔积液进一步支持诊断。是补液治疗和使用升压治疗的信号。
2、A-Profile.提示低血容量休克或分布性休克。是进一步积极液体治疗的信号。
（四）FALLS协议流程具体实施步骤：
1、排查梗阻性休克：
1）急性循环衰竭：心脏彩超发现大量心包积液（排查心包填塞）
2）若1）阴性，则寻找扩张的右心室（排查肺栓塞）
3）若1）、2）阴性，寻找A’特征（排查张力性气胸）。
上述3点是用来寻找梗阻性休克的原因。
2、排查心源性休克：
若梗阻性休克3点均为阴性，则利用BLUE方案寻找B特征，排查左心衰所致的心源性休克。
3、排查低血容量性休克：
如果BLUE方案无A’及B特征，如看到A特征或A/B特征，提示FALLS有反应，应予以液体复苏，A特征表示可继续液体复苏，若患者循环衰竭的临床或生物学表现有所改善，而A特征未发生变化，证明患者为低血容量性休克。
4、分布性休克（感染性休克）：
在第3步排查方案中，如看到A特征或A/B特征，予以液体复苏后，若患者循环衰竭的临床或生物学表现无改善，再继续液体复苏，当出现胸前壁B线，说明因液体复苏导致的医源性间质综合征产生。此为肺水肿的早期阶段，无临床及生物学表现，要早于肺泡水肿，这是FALLS方案的终点（停止液体复苏的时间）。
通过以上步骤，逐步的FALLS协议首先排除了梗阻性休克，接下来是心源性休克，继而是低血容量性休克，最后只剩下分布性休克（通常为感染性休克）。
因此，对于临床上出现休克的病人，我们又无法判断病人休克原因时，可以利用超声的FALLS协议来帮助我们快速、准确的寻找病人休克的原因。
供稿：孙姣
编辑：赵欣
审核：谢颖光
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