当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > TheNEJM重磅吸入麻醉可改善冠状动
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冠状动脉旁路移植术（coronary-arterybypassgrafting，CABG）是治疗冠心病最主流的外科手术方式，美国每年CABG的例数多于30万。以往的动物实验、中型随机对照临床试验、meta分析、国际会议共识以及美国心脏病学会
（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）和欧洲心胸外科协会（EuropeanAssociationforCardiothoracicSurgery，EACTS）的指南均指出吸入麻醉药物具有心脏保护作用，可能可改善CABG患者的临床结局。其具体机制可能与G蛋白偶联受体、细胞内信号通路、基因表达、钾离子通道和线粒体功能的调控相关。为继续验证该假说，来自意大利IRCCS圣拉菲尔科学研究所的Landoni团队该设计并实施了一项大型多国家多中心的随机对照临床研究。
背景
吸入麻醉药物具有一定的心脏保护作用，可能可改善冠状动脉旁路术患者的临床结局。
方法
研究设计
该临床试验被称为MYRIAD研究
（MortalityinCardiacSurgeryRandomizedControlledTrialofVolatileAnesthetics），是一项多中心单盲随机对照试验，涉及13个国家的36个临床中心。
研究对象和分组
拟行CABG的患者被随机分配到不同的术中麻醉方案组，包括吸入全身麻醉组（地氟烷、异氟烷或七氟烷）或全凭静脉麻醉组（TCI或恒速泵注），分配比例1:1。对于吸入麻醉组，要求麻醉科医师在麻醉过程中尽可能采用吸入麻醉，但是不强制要求使用何种吸入麻醉药物或采用何种给药方案。除了试验所要求的给药策略以外，不限制术中麻醉管理方案。研究对象纳入标准：年龄18岁、单纯接受择期CABG的患者；排除标准：包括合并瓣膜和大血管手术、不稳定心绞痛、30d内有心肌梗死等其他会影响试验结果的因素。入选患者的临床相关数据和资料都被详细地收集，且采取了多种手段以避免失访的发生。
研究指标
主要研究目标：1年内的全因死亡率。次要研究目标：30d内不论任何原因的死亡、30d内非致命性心肌梗死、30d内或1年内因心脏原因的死亡、再入院时间、在ICU医院的滞留时间。此外，还记录了其他系统不良事件（包括脑卒中、谵妄和术后认知功能障碍的颅脑不良事件，急性肾损伤、肾脏替代治疗的应用、需外科干预的失血、对大剂量血管活性药物和机械循环支持的需求等）以及麻醉相关不良事件（过敏反应、丙泊酚输注综合征、恶性高热）。
结果
试验人群和基线特征
研究时间为年4月~年9月，例患者在逐级排除后，最终例患者参与了随机研究：吸入麻醉组例，全凭静脉麻醉组例。30d后有2例失访，数据有效率99.9%，1年后有47例失访，数据有效率99.1%，最后完成随访的吸入麻醉组患者为例，全凭静脉组为例。两组对象的人口统计学和临床特征的基线数据（年龄、性别、体重、种族、LVEF、术前肌酐、术前心脏手术、糖尿病、高血压、COPD、术前血管疾患、术前心梗史、房颤史、术前脑卒中史、术前用药情况）无统计学差异。
麻醉用药
两组患者均使用了静脉阿片类制剂。例患者（2.3%）因各种原因更换了麻醉方式（吸入麻醉换全凭静脉或全凭静脉换吸入麻醉），其中84例患者由全凭静脉更换为静吸复合麻醉，38例患者由静吸复合麻醉更换为全凭静脉。常用吸入麻醉药物的使用率为：七氟烷（83.2%）、地氟烷（9.2%）、异氟烷（5.8%）；常用静脉麻醉药的使用率为：丙泊酚（87.7%），咪达唑仑（32.2%）。约64%的患者在体外循环完成CABG，平均体外循环时间79min，体外循环的持续时间和移植血管的数量均无显著差异。
主要研究结果和次要研究结果
例患者（47例失访）组间1年死亡率无显着差异[吸入麻醉组2.8%(75/)，静脉麻醉组3.0%(79/)；吸入麻醉的相对风险指数为0.94，95%置信区间(CI)为0.69-1.29；P=0.71]。例患者（2例失访）组间30d死亡率无显著差异（吸入麻醉组1.4%[38/]，静脉麻醉组1.3%[34/]；吸入麻醉相对风险指数为1.11，95%CI为0.70-1.76）；组间的其他次要研究结果无显著差异。总体生存曲线显示，两组死亡率近似（风险比1.07,95%为0.76-1.49）（图1）。后续的亚组分析、单变量和多变量分析显示，两组30d内非致命性心肌梗死、30d内或1年内因心脏原因导致的死亡、再入院时间、在ICU医院的滞留时间等次要结局无统计学差异（表1）。因此，第二次中期分析时，数据和安全监督委员会通过一系列的统计分析认定，继续研究已经不可能使假说成立，建议停止试验。
图1Kaplan-Meier生存曲线：各种原因导致的死亡
表1临床结果
不良事件
不良事件（如心肌梗死、心源性休克、过敏反应、脑功能障碍、肾功能障碍、出血等）的发生率在组间无显着差异。丙泊酚输注综合症和恶性高热均未发生，而过敏反应的过敏原主要为：鱼精蛋白（严重过敏反应）、抗生素和肌松药。
结论
在行单纯择期CABG的患者中，与全凭静脉麻醉相比，使用吸入麻醉药不会降低患者30d或1年内的死亡率。
麻海新知的述评
就在昨天，中国心胸血管麻醉学会发文：“日前，以《VolatileAnestheticsversusTotalIntravenousAnesthesiaforCardiacSurgery》为题的麻醉药物论文在《新英格兰医学杂志》上发表，据了解，这可能是继年莫顿应用乙醚麻醉后，该杂志首次发表麻醉药物论文。
该研究可能是麻醉学科RCT研究有史以来最大规模，全球共涉及13个国家，36个中心，余名患者参与统计调查。我国由首都医科医院作为中国牵头单位（负责人：马骏王成彬）组织联系了国内4医院分别为医院（负责人：董海龙雷翀）、医院（负责人：徐军美）、医院（负责人：黄维勤）共同研究。”
尽管既往的多项meta分析结果表明，与全凭静脉麻醉相比吸入麻醉可能可降低心脏手术患者术后死亡率，但是很遗憾的是，本研究以其最大样本量的优势推翻了这一假设。这一研究结果似乎是令人沮丧的，作者从多个方面分析了该研究所得阴性结果的原因，包括吸入麻醉药物预处理的给药方式，是否应用体外循环，麻醉诱导时所用静脉麻醉药物对研究结果的干扰等。但是作者认为，他们所选用的给药方式均是在既往研究中被认为是心脏保护作用比较确实的方法。既往研究也提示即使是对于不需要体外循环支持的CABG手术，吸入麻醉药物也可降低术后肌钙蛋白的水平。至于静脉麻醉药物的干扰，作者也认为，既往研究结果提示了无论是复合何种全身麻醉药物或阿片类药物，吸入麻醉药物都能表现出较好的心脏保护作用。因此，作者认为，无论从何种角度来看，与静脉麻醉药物相比，心脏手术中吸入麻醉药物似乎并不能表现出明确的心脏保护作用。
本文值得注意的几点局限性包括：①麻醉方案和麻醉药物没有统一，因此，本研究的成立是建立在地氟烷、七氟烷和异氟烷具有同等心脏保护作用的基础上的。同时，作者认为为了更好地贴合临床，所以不严格限制参与者的麻醉方式，尽管该理由似乎合理，但是仍会增加临床试验的混杂性，难以排除是否存在其他对结局影响较大的干扰因素。②所有观察指标均为临床指标，未能检测术后心肌酶谱的改变，因此无法判断吸入麻醉和全凭静脉麻醉对心肌损伤的影响是否存在差异。③本研究纳入的是较为单纯的CABG手术，且两组患者术后1年死亡率均较低（2.8%比3.0%），而另两项类似但获得阳性结果的小样本研究中全凭静脉麻醉后1年死亡率均在10%以上。吸入麻醉的心脏保护效应是否可能仅在特定的危重或复杂手术中才能表现出来？因此，本文标题中研究对象被放在心脏手术这个大框架下是有失偏颇的。
与本研究形成鲜明对比的是，关于麻醉药物脏器保护效应相关的基础与临床研究层出不穷，尽管机制并不清楚，但是多项研究表明七氟烷对AMPK、PKC等能量代谢和炎症相关通路具有明确的调控作用(Circulation;:I-32.Circulation;:S10-5)。同时，也有研究表明丙泊酚对心脑等器官缺血再灌注损伤具有保护作用(CellDeathDis;9:.BrJPharmacol;:-9)。因此，本研究仅证明吸入麻醉药物和静脉麻醉药物在心脏保护方面可能没有太大差别，而并非排除吸入麻醉药物的心脏保护作用。本试验并不是麻醉药物器官保护效应的研究终点，但是我们应该进行适当的总结，明确各类麻醉药物脏器保护的适应证，并探索更合理的用药方案。
（编译谭可哲述评王嘉锋）
原始文献：VolatileAnestheticsversusTotalIntravenousAnesthesiaforCardiacSurgery.NEnglJMed;:-5.
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