原文：Predictionofperipartumhysterectomyandendorgandysfunctioninmajorobstetrichaemorrhage.EuropeanJournalofObstetricsGynecologyandReproductiveBiology()–
翻译：徐冬贺晶
译者单位：浙江大学医院
摘要：
目的：研究严重产科出血的发病率和发病原因，研究干预围产期子宫切除和脏器功能衰竭的危险因素。方法：本项目前瞻性研究从年到医院中发生严重产科出血并输入至少5u红细胞以上妇女的相关数据，回归分析导致围产期子宫切除和脏器功能衰竭发生的高危因素。结果：例严重产科出血的妇女中，主要发病原因为子宫收缩乏力。15%的妇女仅通过药物即达到止血效果。水囊填塞止血和B-lynch缝合的应用比例分别为75%和40%。子宫切除的比例为24%，发生脏器功能衰竭的比例为16%。有1例妇女死亡。子宫切除的独立危险因素为剖宫产的比例（OR=3.28，95%可信区间为1.95-5.5），前置胎盘（OR=13.5，95%可信区间为7.7-），胎盘植入（OR=37.7，95%可信区间为7.7-），子宫破裂（OR=7.25，95%可信区间为1.25-42），红细胞输入量（OR=1.31，95%可信区间为1.13-1.5）。发生脏器功能衰竭的独立危险因素为胎盘植入（OR=5，95%可信区间为1.5-16.5），子宫破裂（OR=13.86，95%可信区间为2.32-82），红细胞输入量（OR=1.31，95%可信区间为1.13-1.5），红细胞压积最小值（OR=5.53，95%可信区间为1.7-18）.结论：严重产科出血是一种复杂的产科急症，子宫切除的比例为24%，发生脏器功能衰竭的比例为16%。围产期子宫切除的发生与剖宫产数量增加有关，严重出血的原因与前置胎盘、子宫破裂、输血量等相关。最佳红细胞压积的维持对防止脏器衰竭的至关重要。
产后出血是孕产妇死亡的主要原因。在英国，孕产妇死亡率较低，大约为0.66/，但其中有60%可能可以避免。同时严重的产后出血也是导致孕产妇其他并发症的主要原因，而其中12%-24%的病例也同样可能避免。产科医生需要进一步明确产后出血的病因及探讨其管理途径。目前需要严格评估新医疗措施的应用，如米索前列醇、重组凝血因子VIIa、水囊压迫法、子宫压迫缝合、放射科的介入治疗等。随着剖宫产率的提高，前置胎盘的发病率逐渐上升，产后出血的病因也在发生改变。在美国和加拿大的人群研究中，由于产后出血导致子宫切除的比率在上升。在欧洲，围产期子宫切除的比率为0.2-0.8/例。子宫切除导致孕产妇心理和生理上创伤。
在普通产科人群中围产期子宫切除的高危因素已经做过评估，但还没有对发生严重产后出血而行围产期子宫切除病例中的这些高危因素的评估数据。一些潜在因素，如胎盘植入、孕产妇年龄、产次等可能增加了子宫切除的风险，但一些生理参数，如长期的低血压等，也可能对子宫切除的结局有一定影响。由于严重产科出血后子宫切除的标准很难界定，所以围产期子宫切除的临床决策是复杂及受限的。
失血性休克的状态下，组织灌注及氧合衰竭可能导致器官损害和功能障碍。妊娠期生理性血容量的增加以耐受分娩时失血的过程以及补偿分娩时血容量的丢失。所以如果孕妇发生了心动过速或低血压表现，往往她已经失去了15%-25%的血容量，并且存在可能导致凝血障碍的红细胞比容的下降。严重的产后出血是发生严重母体并发症及脏器功能损害的独立危险因素。
本研究的主要目的为明确产科出血在我国的发病率及主要病因，并希望评估相关检查和治疗的有效性。我们也希望发现能早期识别围产期子宫切除的高危因素，以指导临床作出是否行子宫切除的决策。同样我们也需要识别发生严重器官功能障碍的风险因素，以进行早期的多学科综合干预管理。
方法：选取了4年多（年1月到年12月）期间医院的孕妇为研究对象。这些孕妇为在孕20周后的24h内输入了5u以上的红细胞，医院门诊系统、高危孕妇监管单位等被确认有严重产后出血的孕妇。统计这些孕妇既往的医疗及产科病史，详细的分娩记录，包括引产方式、分娩方式、产程时间、产后出血原因、在出血及复苏期间的生理学指标。
记录的生物指标包括：估计的失血量；最快心率；心率大于次/分的持续时间；最低血压；最低平均动脉压；血压小于/60mmhg的持续时间；出血时血红蛋白量、红细胞压积以及血小板数量的最低值；晶体及胶体的输入量；O型血RH阴性血的需求量；输血量以及输入新鲜血浆、血小板及冷沉淀物质的量。
第三产程的积极管理包括：药物使用：催产素、麦角新碱、米索前列醇、卡前列素（欣母沛）和重组因子VII；手术治疗：麻醉状态下的产科操作检查、阴道或宫颈裂伤的修补、人工胎盘剥离术、子宫填塞术、球囊压迫术、开腹手术、子宫修补术、B-lynch缝合术、子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术。记录上述这些止血操作的时间。
止血干预成功的标识是出血停止，并无需进一步止血措施。止血成功的案例数量除以进行止血操作的总数量的比率即记录为止血成功率。脏器功能障碍恢复的概念参照Mantel等人论文中有关严重孕产妇发病率的定义。
数据被分为10组进行分析，通过回归分析来计算子宫切除和严重脏器功能衰竭的高危因素并调整混杂因素干扰。风险因素以OR值及可信区间表示，p小于0.05认为有显著性差异。
结果：在例孕妇中有例发生了严重产后出血，发病率为1.25/，平均出血量为3.6L。病人特点如表1。导致严重产后出血的主要原因为子宫收缩乏力，其次为前置胎盘，再次为胎盘植入，最后为宫颈/阴道裂伤，见表2。仅15%的内科药物治疗止血是有效的，止血措施的成功率如表3和表4三名使用重组因子VIIa的孕妇均没有进行子宫切除。一例宫颈/阴道裂伤而手术修补失败的病例应用了放射介入治疗。64例患者应用了动脉置管，31例患者应用了中心静脉置管。平均有效止血时间为3小时42分。
子宫切除的患者为28例，占严重产后出血人群中24%，占总人群的0.3/.子宫切除患者中胎盘植入的12例，前置胎盘8例，子宫破裂3例，子宫收缩乏力2例，原因不明3例。在后一组病例中有1例产后出血及1例宫颈裂伤的子宫切除病理检查中发现存在子宫复旧不良。子宫切除的风险因素包括孕妇年龄、产次及剖宫产的次数。然而利用多元回归分析，只有剖宫产的次数是发生子宫切除的独立危险因素，而其他母体体重指数BMI以及其他生理指标均无显著相关性。子宫切除风险增加的因素与前置胎盘、胎盘粘连或子宫破裂相关，而前次剖宫产的次数仍旧是子宫切除风险增高的独立因素。虽然球囊填塞、子宫修补手术、B-lynch缝合术降低了子宫切除的可能，但并没有统计学意义。晶体或胶体，如血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀物等的输入量越大，子宫切除的风险越高，然而这些因素必须结合红细胞的输入量综合评估。
严重脏器功能障碍的患者为19例，占产后出血总数的16%（19/）。10例转送到ICU并需要呼吸机通气支持，其中3例肾功能衰竭，3例脓毒血症感染性休克，2例心脏骤停，1例肝功能衰竭。两例心脏骤停的患者愈后不良，1例死亡，另一例出现不可逆的缺血缺氧性脑病。而产妇的年龄、产次、以前剖宫产的次数以及生理参数指标与脏器功能衰竭均无显著性相关。胎盘植入与子宫破裂增加严重脏器功能障碍的风险分别为5倍和14倍。子宫收缩乏力导致严重脏器功能障碍结局的风险较低（OR=0.33，95%CI0.11-1.01）。红细胞输入量与最低红细胞压积是严重脏器功能衰竭的独立风险因素。
我们研究了输入红细胞的量与子宫切除及严重脏器功能衰竭的关系，以确定最佳的预测截断值。没有合并子宫破裂、前置胎盘和胎盘植入的患者，如果输入大于12u的红细胞，那么她子宫切除的风险从6.1%增加到72%（ROC=0.76，95%CI0.64-0.88），发生严重脏器功能衰竭的风险从7.2%（95%CI3.5-14.2%）增加到28%（95%CI8.2-62.7%）（p=0.）。当红细胞压积小于20%时，发生严重脏器功能衰竭的风险从6.3%（95%CI2.4-15.5%）增加到26.9%（95%CI16.6-40.5%）。
结论：该研究表明，对严重产科出血的结局评估中，子宫切除和多脏器功能衰竭的比率与其显著相关。而导致严重产科出血这个结果的主要决定因素是胎盘植入和子宫破裂。因此对于可疑胎盘植入的病例，一个多学科综合团队术前管理尤其重要。这个团队需要对其进行相关输血、血液科会诊、介入科诊断、麻醉、骨盆外科方面等专业的评估。当然更需要持续的监管和控制剖宫产率的上升。
大量的输血，尤其是对于输红细胞超过12u的病例中，发生子宫切除和终末脏器功能衰竭的风险较大。而目前没有数据证明输入多少红细胞的量作为子宫切除的决定因素，这个数据目前仍在研究中。发生严重产科出血时，相关风险管理或一些医学制度的设置可能是有回顾性价值的。最佳红细胞压积的维持是防止脏器衰竭的重要因素。另外发生急性医疗事件时的相关记录对医疗管理方法起到了积极的监管作用。
产后出血是一个连续的过程，其基础病因和治疗效果对患者结局有显著影响。进行必要的数据收集，前瞻性的评估变量，随时间的推移，可以更好的指导医疗和手术复苏，提高我们对这一危及情况的认识和处理。
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