王海洋支架辅助弹簧圈治疗复杂肾动脉瘤

肾动脉瘤是指由于肾动脉壁的病变或损伤，比原有动脉扩张1.5倍以上的，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出表现的病变。年11月12日，在北京举行的第四届国际血管联盟中国大会暨第十七届中国首都血管学术论坛（CCVS）上，来自广州医院的王海洋教授就“支架辅助弹簧圈治疗复杂肾动脉瘤”这一话题进行了精彩的演讲。

肾动脉瘤病因

1、动脉壁结构损伤：严重动脉粥样硬化导致肾动脉内膜溃疡、中层退行性变、弹性纤维断裂及动脉狭窄后扩张：先天性纤维肌性发育不良和艾-当综合征（EDS）相关的弹力层薄弱、血管脆性增加等。

2、损伤：腰部的钝击伤、贯通伤，以及穿刺活检、插管等医源性损伤，导致肾动脉管壁完整性受损，导致假性动脉瘤形成。

3、自身免疫疾病：如胶原血管病、多发动脉炎，与结核、梅毒相关的免疫反应等。常见于肾内型，大多为多发或双侧发病。

肾动脉瘤发病率与临床表现

肾动脉瘤并不罕见，约占内脏动脉瘤的19％。80％为单侧，17％为肾内型，30％呈多发性。男女发病率大致相当。尸检发现率为0.3％～0.7％。起初认为其发生率极低，直到选择性肾动脉造影应用后发现其并不少见，目前认为发病率0.1％～0.3％。

肾动脉瘤常见临床表现包括高血压、肉眼或镜下血尿、持续性疼痛、失血性休克（破裂）、血肌酐和（或）尿素氮水平升高等。相当一部分患者无明显自觉症状，当瘤体较大时可触及搏动性包块，上腹部可闻及收缩期杂音。一旦破裂死亡率超过80％。

肾动脉瘤的分型

Rundback分型方法对治疗方案选择具有指导意义（图1）：1、Rundback1型：起源于肾动脉主干或其分支的囊状动脉瘤；2、Rundback2型：肾动脉主干的梭形动脉瘤；3、Rundback3型：实质内型动脉瘤；

图1.Rundback分型方法

肾动脉瘤的手术指征

肾动脉瘤的手术指征包括以下几点：

1、瘤体直径＞1cm，且合并药物难以控制的高血压患者；2、育龄期女性；3、瘤体直径≥2cm；4、有临床症状；5、假性动脉瘤。针对瘤体直径≥2cm这一指征目前仍存在争议：1、BastounisE等认为小于2cm无需治疗[1]；2、HenkePK等报道小于2cm的瘤体出现破裂[2]；

3、KlausnerJQ等观察33例患者随访3年，无破裂发生，瘤体增速0.60mm/y[3]。

肾动脉瘤治疗中的形态学考量

体积、位置及瘤颈大小应该进行彻底评估，3D成像是必需的。如图2所示，A是指瘤体最大直径，B为瘤颈宽度，C为载瘤动脉直径。当B/A≥0.7时为宽颈动脉瘤。当A/C≥2.0时，动脉瘤破裂风险增加[4]。

图2.动脉瘤形态学示意图

肾动脉瘤腔内治疗方案

肾动脉瘤的腔内治疗方案包括以下几种：载瘤动脉封堵、横跨瘤颈的节段性栓塞、回流血的封堵、胶栓塞、瘤体填塞、覆膜支架隔绝、裸支架辅助的弹簧圈栓塞、球囊辅助的弹簧圈栓塞等（图3）。其中，裸支架辅助的弹簧圈栓塞是较常用的肾动脉瘤腔内治疗方案。

图3.肾动脉瘤腔内治疗方案病例分享病例资料（女性，56岁）

主诉：因“发现肾动脉瘤3月余”。

入院诊断：右肾动脉瘤；多发脾动脉瘤。

治疗计划：右肾动脉栓塞术＋裸支架植入术。

影像学检查：动脉瘤距离肾门较近。

手术过程

手术过程（一）：右侧股动脉入路置入8F血管鞘，经血管鞘置入7FGuiding导管、5F单弯导管及0.超滑泥鳅导丝。微导丝超选至瘤腔远端。造影显示右肾动脉肾盂开口位置瘤样扩张，瘤体大小为3.5×4cm。

手术过程（二）：使用波科Interlock-mm×40cm3D弹簧固2枚成篮、建立框架。后续填入Interlock-35，15mm×40cm、10mm×40cm各两枚以及8mm×20cm、5mm×15cm各一枚。共填入8枚Interlock-35弹簧圈，完成瘤腔栓塞。

手术过程（三）：使用Apollo冠脉球囊扩张导管3.5mm×15mm，置入弹簧圈中进行预扩张。先将乐普医疗支架系统4.5mm×33mm置入瘤体弹簧圈远端。后将RXHerculinkElite6.0×15mm支架置入瘤体内弹簧圈近端。

手术过程（四）：右肾动脉内支架管腔无狭窄，血流通畅，肾动脉显影良好。

总　结

1、肾动脉瘤确诊后应及时手术干预；

2、开放手术逐渐被介入技术所代替；

3、把握好介入治疗的手术指征；

4、选择合适的介入治疗术式；

5、裸支架支撑后再进行栓塞会减少手术难度；

6、覆膜支架如果能有较细和较柔软的输送器，将可能取代单纯的弹簧圈栓塞术；

7、支架辅助肾动脉瘤栓塞切实可行，具有良好的推广应用前景。

参考文献

[1]BastounisE,PikoulisE,GeorgopoulosS,etal.EurUrol.;33(1):22-7.

[2]HenkePK,CardneauJD,WellingTH3rd,etal.AnnSurg.Oct;(4):-62;discussion-3.

[3]KlausnerJQ,Harlander-LockeMP,etal.JVascSurg.May;59(5):-61.

[4]ManninenHI,BergM,VanninenRL.JVascIntervRadiol.Apr;19(4):-92.

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