白癜风不能吃的食物 http://m.39.net/pf/a_7646805.html翻译：文欣编辑：孙雁鸣
1.引言
创伤性脑损伤(TBI)可引起颅内压(ICP)升高和脑灌注压(CPP)降低。这可导致脑缺氧、脑疝和死亡。高渗药物，如甘露醇和高渗盐水(HS)是降低ICP的药理学选择，特别是在严重头部损伤的患者中。目前的指南没有提供首选高渗药物的任何建议。虽然比较这些药物的高质量随机对照试验有限，但新的证据表明，HS可能对ICP和CPP有更好的效果。因此，高渗药物的选择取决于当地指南、可用性和临床医生的偏好。
在某些情况下，患者在住院期间可同时应用甘露醇和HS。当出现难治性ICP升高时，高渗药物会因为供应者偏好或实验室参数需要进行更换。甘露醇和HS联合使用的潜在风险是急性肾损伤(AKI)的发展。然而，这一点以前并没有被评估过。甘露醇和HS可通过不同的机制引起AKI。甘露醇可引起利尿、低血容量和肾血管收缩，从而减少肾血流量。这在创伤患者中是有问题的，他们通常需要液体复苏来增加血容量。美国食品和药物管理局提供的甘露醇产品信息还提供了与肾脏并发症(包括肾功能衰竭)有关的警告。HS可提高钠和氯的浓度，也可引起肾血管收缩，从而降低肾灌注。
我们假设同时接受甘露醇和HS治疗的创伤性脑损伤患者发生肾功能不全的风险更高。因此，本研究的目的是比较甘露醇加高渗生理盐水联合治疗(MHS)与HS单药治疗对创伤性脑损伤患者肾功能的影响。
2.材料和方法
2.1.研究设计与设置
这是对复苏结果联盟高渗盐水试验休克研究和创伤性脑损伤研究的数据的二次分析，这是在美国和加拿大进行的多中心随机对照试验。这些研究涉及11家医院汇集区内的家紧急医疗机构。这些试验在年到年之间进行(休克试验结束于年)，包括15岁及以上的失血性休克(休克试验)或TBI(脑损伤试验)患者。在这两项试验中，患者被随机分为1)0.9%生理盐水(生理盐水)，2)7.5%生理盐水(高渗生理盐水)或3)7.5%生理盐水/6%右旋糖酐70(高渗生理盐水/右旋糖酐)，在院前给药，每次ml。两项试验均因临床结果无效而提前终止。一些患者在住院期间接受了MHS，另一些患者在住院期间接受了HS，这为我们的二次分析提供了比较。两项试验的数据集通过美国国立卫生研究院(NIH)生物标本和数据存储信息协调中心(BioLINCC)进行分析。该研究被授予豁免审查机构的人类受试者保护程序。
选取两项ROC研究的参与者。建立了创伤性脑损伤患者子集。首先，我们根据头部损伤最大严重程度(AIS)的严重程度和MarshallCT分级排除无或轻微头部损伤的患者。在数据集中，那些在住院24小时内死亡的患者以及那些没有血清肌酐值的患者也被排除在外。患者被分为在住院前或住院期间接受MHS或HS的患者。纳入研究队列的患者选择见图1。报告时遵循了STROBE准则。
2.3.配对队列
为了最小化研究组之间的选择偏倚，MHS患者使用倾向评分进行1:1最近邻匹配，并与单独接受HS的患者进行匹配。用于匹配的变量包括年龄、性别、种族、格拉斯哥昏迷评分、收缩压、损伤严重程度评分(ISS)、头部损伤最大严重程度(AIS)、输红细胞、首次MarshallCT分级和住院期间感染。这些变量是根据先前创伤患者的调查中潜在的AKI危险因素选择的。
2.4.数据变量
数据集中保留的用于基线比较的变量包括年龄、性别、种族、格拉斯哥昏迷评分(院前≤8或＞8)、收缩压(院前≤70或＞70mmHg)、ISS、头部损伤最大严重程度(AIS)、首次MarshallCT分级、异体红细胞输血量(由于高度偏态，分为0、0-或ml)、住院期间感染的发生率(肺炎、血流、尿路、脑膜炎、胆囊炎、脓胸、伪膜性结肠炎、线感染、伤口感染、腹腔内脓肿、骨髓炎)、晶体液入量(第一个24小时)和甘露醇的用量。用于预后评估的变量包括血清肌酐(入院至第7天;这是因为所有甘露醇和HS均在第5天应用，血清渗透压(0~96h)，血清钠(0~48h)，血清氯(0~48h)，颅内压(ICP)mmHg(0~h)，ICP＞25mmHg小时数，脑灌注压(CPP)＜60mmHg小时数。后两个变量被分为0h、＞0且≤12h和＞12h，因为它们高度偏态。我们还保留了原ROC试验中报道的结局变量，如生存期、无呼吸机天数和长期残疾。
2.5.研究结果
主要观察指标是ICU期间最大血清肌酐值。次要指标为:1)住院期间估计的最低肾小球滤过率(eGFR)，基于慢性肾脏病流行病学合作(CKD-EPI)的肾小球滤过率方程；2)肾脏疾病定义的2期AKI:改善全球预后指南。由于没有基线血清肌酐，这是根据指南中建议的人群值得出的。如果在住院的第一周，血清肌酐下降到低于这一估计值，则认为低于这一低值为基线。探索结果包括住院期间达到的最大ICP、ICP＞25mmHg小时数、CPP＜60mmHg小时数、28天生存期、前28天无呼吸机天数、6个月格拉斯哥预后扩展量表(GOSE)(≤4=≥重度残疾)、6个月时残疾评定量表(DRS)(≥7=≥中度严重残疾)。
3.主要结果
住院期间血清肌酐最大值MHS组为82±47μmol/L(0.86±0.26mg/dL)，HS组为76±23μmol/L(0.92±0.53mg/dL)(差值为-6μmol/L,95%CI-14~2μmol/L,p=.)。MHS组eGFR最低值为±25mL/min,HS组为±24mL/min(差值-4mL/min,95%CI-1~9mL/min,p=.)。MHS组中有14%(n=23)发生1期或以上急性肾损伤(血清肌酐升高≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L))，HS组中有9%(n=15)发生1期或以上急性肾损伤(p=.)。MHS组中有3%(n=4)发生2期或以上急性肾损伤，而HS组中有1%(n=2)发生(p=.)。所有存活到出院的患者肾功能恢复到基线水平。例患者中有例使用甘露醇。这些患者的中位累积剂量(从0到小时)为2.5(IQR1.1-25.0)gm/kg。给药的中位数为1剂(范围为1至10)。在这个子集中，甘露醇剂量和最大血清肌酐之间没有显著关联(系数-0.,95%CI-0.~0.,p=.)。
4.讨论
本研究的关键发现是，在创伤性脑损伤患者中，甘露醇联合HS与单独HS相比，不存在更高的肾功能不全风险。通过几种不同的方法评估肾功能，包括评估最大血清肌酐、eGFR，以及根据AKI定义进行二分法。结果表明，必要时可以联合使用这些药物，但对肾功能没有明显的影响。血清肌酐的总体趋势显示，它在入院后短暂增加，但在住院期间返回基线水平。这种短暂的增加可能与创伤的潜在病理生理机制有关，而不是所使用的渗透性药物。
最近一项包括12项随机对照试验(例患者)的系统综述显示，先前的研究比较了甘露醇和HS在TBI患者中的作用。该系统综述测量了诸如死亡率、神经功能、ICP和CPP等结果。作者认为，HS在降低ICP方面可能优于甘露醇。然而，这些数据还不足以得出一个明确的结论。脑外伤基金会的最新指南没有提供任何关于最佳高渗药物的建议。这是因为缺乏高质量的比较研究。相反，指南引用了以前的版本，认为甘露醇是一种有效的治疗方法。然而，临床实践已经得到了发展，相比甘露醇(45%)，更多的医生现在更喜欢HS(55%)来降低ICP。这表明了临床应用的平衡，同时表示患者在住院期间经常暴露于一种以上的高渗剂的可能性。在这种情况下，我们还没有发现任何其他临床实践中可能发生的评估两种药物联合使用安全性的研究。
分开来说，甘露醇和HS都有引起AKI的机理基础。甘露醇可能与肾血管收缩、利尿、利钠和肾小管细胞肿胀引起的渗透性肾病有关。这些影响在因失血而需要复苏的多系统创伤患者中可能比单独的TBI患者更有问题。对AKI的影响似乎是剂量依赖性的，剂量越大，危害越大。尽管如此，通过明智的使用，结合仔细的ICP监测，可以降低肾功能风险。在我们的研究中，我们没有发现甘露醇累积剂量与肾功能之间的关联。HS也可能引起AKI，这是通过其对血清钠和氯的影响介导的。在动物研究中，肾动脉钠水平的增加已被证明会减少肾血流量、肾小球滤过率和肾素释放。氯离子输注对肾素释放和肾小动脉收缩也有影响。因此，有高氯血症的危重患者可能容易发生AKI。我们的结果显示MHS组患者的血清钠浓度略高，但血清氯浓度相似。这并没有转化为对肾功能的有害影响。
未来的试验可以比较甘露醇单药治疗和HS单药治疗，以分离每种药物单独的效果。在应用了所有的选择标准后，研究队列中接受甘露醇单药治疗的患者很少(即10例患者)。因此，这一组没有被包括在内，因为我们无法基于如此小的数字得出任何有意义的结论。然而，这可能反映了临床实践中甘露醇与HS联合使用更为常见。
尽管我们没有发现对肾功能的影响差异，但结果应在给予高渗药物的剂量范围内进行观察。例如，甘露醇的累积剂量变化很大[中位数为2.5(IQR1.1-25.0)gm/kg]，给药剂量范围很大(1-10剂)。甘露醇的常用剂量为0.25~1g/kg。因此，根据这些要求，结果包含了大多数患者，这有助于外部效度。然而，在ICU中使用HS的剂量相对较少。大剂量的HS可能对肾功能有更大的影响。HS的给药量没有导致组间氯离子浓度的差异，这可能是因为本研究中HS的给药量较低。
由于本研究是对ROC试验的二次分析，我们仅限于试验中可用的变量。例如，我们没有重症监护病房中需要持续肾脏替代治疗的患者人数的信息。根据血清肌酐值，可能很少有患者接受这种治疗。基线血清肌酐值是根据KDIGO指南推荐的人群参数估计的。甘露醇的剂量信息仅对一部分患者可用，这为我们确定剂量对肾功能的影响提供了部分信息。我们的目的是通过倾向评分匹配来减少研究组之间的差异。然而，尽管两组之间的大多数基线变量相似，但基于MarshallCT分级，MHS组仍表现出较高的创伤性脑损伤严重程度。因此，消除选择偏倚是不可能的。这也体现在两组间的ICP、CPP和长期预后的差异上。MHS组使用的晶体量越大，也表明这些患者病情更严重，这对肾功能有影响。然而，头部损伤的严重程度可能不是AKI最重要的预测因素。没有关于住院期间使用淀粉或白蛋白等其他特定胶体的信息，这可能会影响这些患者的预后。其他变量如合并症(如糖尿病状态)、ICU期间血流动力学不稳定和抗生素使用可能预测创伤患者的AKI，但集中数据没有这些信息。相反，我们将感染状态作为抗生素使用的替代指标。由于研究样本相对年轻，基线肾功能正常，因此该结果应谨慎地外推到有重大合并症的老年人。
5.结论
在这个年轻的TBI患者队列中，甘露醇加高渗盐水与单独使用高渗盐水相比不会增加肾功能不全的风险。在这些患者中，AKI的总体发生率低且短暂。需要对这些高渗药物单独和联合使用的安全性和有效性进行前瞻性试验来支持这些结论。
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浙大杭州市一重症
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