连续腹横肌平面阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第4期

结直肠癌是一种常见的腹腔肿瘤，以腹腔镜下根治手术为主要治疗手段[1]，尽管疗效较好但仍存在术后复发和转移，其机制与术后全身炎症反应下肿瘤细胞的免疫逃逸密切相关[2]。完善的术后镇痛可有效降低全身炎症反应[3]。研究表明，连续腹横肌平面阻滞用于腹腔镜下结直肠癌根治术具有良好术后镇痛效果[4]，其能否影响全身炎症反应，进而影响结直肠癌复发和转移尚不清楚。本研究拟评价连续腹横肌平面阻滞对腹腔镜下结直肠癌根治术患者术后全身炎症反应的影响。

资料与方法

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。择期全麻下行腹腔镜结肠癌根治术患者98例，性别不限，年龄45～64岁，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，体重50～75kg，无慢性疼痛、腹部手术史，无酰胺类局麻药过敏史，无语言沟通障碍，凝血功能未见异常。采用随机数字表法分为2组(n＝49)：连续硬膜外阻滞组(PCEA组)和连续腹横肌平面阻滞组(TAPB组)。

术前常规禁食水，无术前用药。入室后常规监测ECG、BP和SpO2，开放外周静脉通路。PCEA组局麻下于L1，2硬膜外间隙穿刺，并向头端置管4～6cm，给予2%利多卡因试验剂量3ml确认导管位置。麻醉诱导：依次静脉注射顺式阿曲库铵0.15～0.20mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg和芬太尼2～4μg/kg，气管插管术后行机械通气，通气参数设置为：FiO%，VT6～8ml/kg，通气频率12-15次/min，维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～8mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.10～0.25μg·kg－1·min－1和顺式阿曲库铵1～2μg·kg－1·min－1。采用Nacrotrend监测仪(MT公司，德国)监测麻醉深度，维持NI值于D2～E0；采用体温监测仪(Dr?ger公司，德国)监测体温，维持体温36℃；采用卓越型罗氏血糖监测仪(Roche公司，瑞士)监测血糖，维持血糖浓度4.0～10.0mmol/L。TAPB组于麻醉诱导后手术开始前在BK彩色多普勒超声诊断仪(BK公司，丹麦)引导下行双侧腹横肌平面阻滞：患者取仰卧位，常规皮肤消毒后，采用无菌外科保护膜覆盖附有耦合剂的6～13MHz高频线阵探头，于髂嵴和同侧肋缘之间的腋中线处获取腹横肌平面超声图像，采用平面内进针法，将20G穿刺针(Braun公司，德国)引导至腹内斜肌和腹横肌之间，注入生理盐水2ml，见其在筋膜层之间扩散良好，回抽无血后注入0.3%罗哌卡因(批号：H，AstraZeneca公司，英国)20ml，注药完毕置入钢丝导管固定，留置长度4～6cm。术毕，PCEA组经硬膜外导管注射吗啡(批号：，东北制药集团股份有限公司)2mg(溶于10ml生理盐水中)，连接自控镇痛泵(广东伟氏医疗器械有限公司)，镇痛药物配方：0.15%罗哌卡因＋芬太尼(批号：，宜昌人福药业有限公司)2μg/ml，用生理盐水稀释至ml，背景输注速率4ml/h，PCA剂量2ml/次，锁定时间20min；TAPB组采用三通旋塞链接2根导管接自控镇痛泵，镇痛药物配方：0.15%罗哌卡因用生理盐水稀释至ml，背景输注速率6ml/h，PCA剂量6ml/次，锁定时间30min。2组均镇痛至术后48h，维持VAS评分≤3分。VAS评分3分时，静脉注射帕瑞昔布钠40mg补救镇痛。

分别于术前24h(T0)和术后48h(T1)时，采集右颈内静脉血样2ml置于肝素锂采血管中，采用RT-PCR法测定血清人趋化因子CXC配体8(CXCL8)mRNA的表达。采用Trizol试剂(Invitrogen公司，美国)提取RNA，用逆转录试剂盒(Thermo公司，美国)逆转录合成cDNA。根据GeneBank中人CXCL8基因序列，以PrimerExpress软件设计特异性引物和探针，以GAPDH为内参。CXCL8上游引物：5′-CTTTGTCCATTCCCACTTCTGCA-3′，下游引物：5′-TCCCTAACGGTTGCCTTTGTAT-3′，扩增片段长度bp；GAPDH上游引物：5′-ACCACAGTCCATGCCATCAC-3′，下游引物：5′-TCCACCACCCTGTTGCTGTA-3′，扩增片段长度bp。PCR扩增条件为：94℃变性30s，55℃退火30s，72℃延伸2min,35个循环，末次循环72℃5min。反应结束后，取PCR扩增产物，采用1.5%琼脂糖凝胶电泳，电泳至溴酚蓝位于琼脂糖凝胶的2/3后，紫外灯下观察扫描并拍照。通过核酸凝胶图像密度分析系统进行扫描摄像分析，以目的基因条带光密度值与内参GAPDH条带光密度值的比值反映CXCL8mRNA的表达水平。

分别于T0和T1时，采集右颈内静脉血样2ml置于肝素锂采血管中，采用Westernblot法测定血清CXCL8和信号转导子和转录激活子3(STAT3)的表达。加入细胞组织裂解液4℃裂解30min，置入4℃恒温离心机，转/min离心15min，离心半径11cm。收集上清液，采用BCA试剂盒检测蛋白浓度。将样品蛋白在SDS-聚丙酰胺凝胶电泳后，转移至PVDF膜，PBST洗膜，2%脱脂奶粉室温封闭2h；PBST洗膜，分别加兔抗人CXCL8多克隆抗体(稀释度1∶，Abcam公司，美国)和大鼠抗人STAT3多克隆抗体(稀释度1∶，CST公司，美国)，4℃孵育过夜；PBST洗膜，将膜转入生物素化二抗(稀释度1∶，Abcam公司，美国)，室温孵育2h；PBST洗膜，用增强型化学发光试剂法，在暗室显影曝光后，采用ImageProHus图像分析软件测定灰度值，以目的蛋白条带灰度值与内参β-actin条带灰度值的比值反映目的蛋白的表达水平。

记录术后48h内补救镇痛、下肢感觉运动障碍和恶心呕吐的发生情况。

采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，随机区组设计的计量资料比较采用成组t检验，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

结果

2组患者一般情况各指标及手术时间、术中失血量、补液量和尿量比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与T0时比较，T1时2组血清CXCL8mRNA、CXCL8和STAT3的表达上调(P0.05)；与PCEA组比较，TAPB组T1时血清CXCL8mRNA和STAT3的表达下调(P0.05)，血清CXCL8表达差异无统计学意义(P0.05)，见表2。

与PCEA组比较，TAPB组术后48h内下肢感觉运动障碍发生率降低(P0.05)，补救镇痛率和恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P0.05)，见表3。

讨论

本研究参照文献[4]，同时结合预试验结果，选择术后镇痛局麻药的种类、剂量、浓度及镇痛泵参数设置，以保障临床镇痛效果。采用试验剂量确定硬膜外置管位置正确，采用超声引导下腹横肌平面置管确保导管位置正确。本研究结果表明，TAPB组术后48h内补救镇痛率及恶心呕吐发生率与PCEA组无差异，且下肢感觉运动障碍发生率低于PECA组，提示连续腹横肌平面阻滞用于腹腔镜结直肠癌根治术患者具有良好的术后镇痛效果。

CXCL8是CXC促炎趋化因子家族成员，可通过促进炎症反应，调控DNA甲基化降低肿瘤抑制基因和DNA修复基因的表达，进而促进了肿瘤的发生，而抑制CXCL8的活性可有效干预肿瘤发生[5,6]。STAT3作为转录因子可调节CXCL8mRNA的表达，参与多种实体肿瘤的发生发展。研究表明，抑制STAT3的活性，可明显抑制肿瘤的生长[7,8]。因此，血清CXCL8mRNA及CXCL8和STAT3的表达可有效反映结直肠癌根治术后机体炎症反应情况。本研究采用经典的RT-PCR法测定血清CXCL8mRNA的表达水平，采用经典的Westernblot法测定血清CXCL8和STAT3的表达水平，均由专业技术人员严格按照说明书操作，保证检测数据的可靠性。

本研究结果表明，T1时2组患者血清CXCL8mRNA、CXCL8和STAT3的表达较T0时升高，提示腹腔镜结直肠癌根治术后都诱发了患者全身炎症反应；T1时TAPB组血清CXCL8mRNA和STAT3的表达水平低于PCEA组，提示连续腹横肌平面阻滞可减轻腹腔镜结直肠癌根治术患者术后全身炎症反应。

综上所述，连续腹横肌平面阻滞可减轻腹腔镜结直肠癌根治术患者术后全身炎症反应。

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