无菌操作原则1、手术区域消毒原则及范围①手部或臂部有化脓性感染时，不能参加手术②手术前一日，允许病人沐浴。③备皮时间：手术前（最新观点）④消毒方法：2.5-3%的碘酊1遍+70%酒精脱碘2遍⑤敏感部位，如婴幼儿皮肤、会阴、面部可使用新洁尔灭或碘伏⑥消毒范围至少要包括切口周围15cm的区域⑦特殊情况，由外周向中心消毒，如会阴、肛门、感染伤口
2、手术中的无菌原则①手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带（肩部以上、腰部以下）。②不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。③手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套或加用无菌袖套。④手术开始前清点器械和敷料，关闭切口前再次清点、核对数量。⑤做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。⑥切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖，或使用切口保护装置⑦切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 ⑧在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身。 ⑨参观手术人员应与手术人员及无菌器械台保持30cm以上距离。⑩手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。
P.S.:手术中，可疑污染物品一律按污染物处理。3、手术室的管理①手术室管理原则。②先清洁手术后污染手术。③手术室每24小时清洁一次。④气性坏疽、铜绿假单胞菌术后手术室：40%甲醛+高锰酸钾熏蒸。⑤肝炎、铜绿假单胞菌、开放性结核术后器械：mg/L有效氯浸泡60分钟+高压蒸汽灭菌。
外科病人的体液失调
一、体液分布
1.体液的组成及占体重的百分比（）组成分布细胞内液（（40）%）细胞内细胞外液
（（20）%）血浆（（5）%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液：如结缔组织液、脑脊液、关节液和消化液等血管中细胞间隙内细胞间隙内
2.正常血浆渗透压～mmol/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。
3.细胞外液中的离子
细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO2-4和蛋白质。
二、体液代谢的失调
1.三种类型脱水的比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水。
高渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，外科最常见，失水＞失钠。Na+mmol/L细胞液量变化细胞外液量减少，组织间液与血浆等比丢失细胞外液为主。
水和钠成比例地丧失，称为等渗性缺水，又称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同时丢失，但缺水更多，血清钠正常范围～mmol/L。
失钠＞缺水，称为低渗性缺水，又称原发性缺水Na+mmol/L。
高渗性脱水常见于：
①摄入水分不够，；
②水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤。低渗性脱水常见于：
①胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出；
②大创面的慢性渗液；
③应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水；
④等渗性缺水治疗时补充水分过多。
等渗性脱水常见于：
①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；
②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。针对低渗性缺水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足的情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量解除病因。静脉滴注：5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液。所需补充液体量先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。
2.水中毒（稀释性低钠）
较少发生，指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内储留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。
（1）病因
①各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。
②肾功能不全，排尿能力下降。
③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。
（2）机制
细胞外液量明显增加，血清钠浓度降低，渗透压下降。
（3）临床表现
发病急骤，脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷。
（4）治疗
立即停止水分摄入，严重者可给予利尿剂。
3.体内钾的异常
（1）钾的分布
体内钾98%都存在于细胞内。临床上测定的血钾浓度为细胞外的钾浓度，正常值为3.5～5.5mmol/L。
（2）低钾血症和高钾血症的鉴别
血钾浓度3..5mmol/L诊断低钾血症，5..5mmol/L诊断高钾血症。
低钾血症常见原因
①摄入不足：长期进食不足、补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足；
低钾血症常见原因
②丢失过多：应用利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿期，醛固酮过多；呕吐，持续胃肠减压，肠瘘；
③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒
高钾血症原因：
①摄入过多：口服或静脉输入氯化钾，以及大量输入保存期较久的库血等；
②排出障碍：如急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶等；以及盐皮质激素不足等；
③分布异常：溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等临床表现
低钾血症临床表现：
①神经肌肉系统：最早的是肌无力，从四肢、躯干至呼吸肌，腱反射减弱。
②中枢神经系统：精神萎靡、冷漠、嗜睡。
③消化系统：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。
④心脏受累：主要表现为传导阻滞和节律异常。
⑤酸碱紊乱：低钾碱中毒、反常酸性尿，无特异性。
高钾血症临床表现：
①神经肌肉系统：肢体软弱无礼、感觉异常。
②中枢神经系统：神志模糊。
③心脏：常有心动过缓或心律不齐。
④酸碱紊乱：高钾性酸中毒、反常性碱性尿。
高钾血症治疗原则：
①立即停用一切含钾的药物或溶液。
②输注碳酸氢钠溶液。
③输注葡萄糖溶液及胰岛素。
④阳离子交换树脂的应用。
⑤透析疗法。
⑥对抗心律失常。
4.体内钙的异常
（1）钙的分布
机体内钙的绝大部分（99%）贮存于骨骼中。血钙浓度为2.25～2.75mmol/L，相当恒定。
（2）低钙血症
①诊断：2.25mmol/L。
②病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺功能受损、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘。
④治疗：纠正原发疾病是最根本治疗措施；补充钙剂，首选10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静脉注射；长期低钙者，口服钙剂、维生素D。
（3）高钙血症
①诊断：2.75mmol/L。
②病因：甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者；其次是骨转移性癌。
三、酸碱平衡的失调以pH表示，正常范围为7.35～7.45。pH，HCO3-及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。
2.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒（1）代谢性酸中毒
①病因：酸性物质产生过多乳酸，如休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧。
②临床表现：轻度可无明显症状。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡等。最明显的表现是呼吸深快，带有酮味。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。
（2）代谢性碱中毒
①病因：碱性物质摄入过多；长期服用碱性药物，大量输注库存血；缺钾；利尿剂的作用。
②临床表现：一般无症状，可见呼吸浅慢、神经精神症状。
③血气分析改变：pH上升，HCO3-上升。
④治疗：原发疾病应予积极治疗；对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水；治疗严重碱中毒时可应用稀释的盐酸溶液；纠正碱中毒不宜过速。
3.呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒
（1）呼吸性酸中毒
①病理生理：指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。
③临床表现：病人可见胸闷、呼吸困难、躁动不安等，换气不足致缺氧，可有头痛、紫绀。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。
④治疗：除需尽快治疗原发病因之外，还须采取积极措施改善病人的通气功能，纠正缺氧。
（2）呼吸性碱中毒
①病理生理：由于肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升。
②常见原因：癔病、呼吸机辅助通气过度等。③临床表现：多数病人有呼吸急促之表现。病人可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足搐溺。病人常有心率加快。
④治疗：原发疾病应予积极治疗。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。
第三节 输血
输血概述
1.输血适应证（1）大量失血：失血量达到总血容量20%，并出现症状。失血量＜20%不输全血。失血量＞30%输全血及浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆补充血容量。
（2）卫生部输血指南
血红蛋白＞g/L不输血，血红蛋白＜70g/L输浓缩红细胞，血红蛋白为70～g/L之间时，根据具体情况决定。
2.常见输血并发症比较
（1）发热反应
①发生时间：最常见，多发生于输血开始后15分钟～2小时内。
②临床表现：主要表现为畏寒、寒战和高热。
（2）过敏反应
①发生时间：多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。
②临床表现：表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。其他支气管痉挛、休克，但无发热。
③治疗措施：当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，应用肾上腺素、糖皮质激素。
（3）溶血反应
①是最严重的输血并发症。 ②临床表现：输入十几毫升血型不合的血后，立即出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭和溶血性黄疸。
③病因：所输血型不合所致。
④治疗措施：立即停止输血。治疗包括：抗休克；糖皮质激素；简化尿液保护肾功能；若DIC明显，还应考虑肝素治疗；血浆交换治疗。
⑤预防：加强输血、配血过程中的核查工作；严格按照输血的规程操作。
（4）细菌反应
①发生时间：由细菌污染程度而定；虽发生率不高，但后果严重。
②临床表现：病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。轻者可无反应，重者可有感染性休克。
自体输血
1.概念
自体输血：收集病人自身血液后,需要时进行回输。
2.主要优点：既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。
羟乙基淀粉目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。
外科感染
一、概论
一、感染发生的原因
1、病菌有粘附因子；
2、侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度；
3、致病菌的作用：人体易感染的因素里记住一个条件性感染：就是在全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。
二、病理：分为特异性感染和非特异性感染。
特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、真菌，其它的全都是非特异的。
●特异性感染的记忆歌诀：凤(破伤风)姐(结核病)真(真菌)坏(气性坏疽)。
二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染
一、疖
1、致病菌：金黄色葡萄球菌。
2、疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。
3、好发部位：面部危险三角(鼻根到两上唇角)，严禁挤压，以免致病菌经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。
4、临床表现：局部出现一个小硬结，红、肿、热、痛。
5、治疗：局部用50%硫酸镁湿热敷，一般不需要全身治疗。
二、痈
1、致病菌：也是金黄色葡萄球菌。
2、痈是多个毛囊的化脓性感染；好发与项部、背部。
3、治疗：
（1）局部切开：做“＋”、“＋＋”或“川”形切口(能保留皮瓣，减少瘢痕)，切口应超出炎症范围。
●唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，所以不能切开。
（2）局部用50%硫酸镁湿热敷。
三、急性皮下蜂窝织炎
1、致病菌：溶血性链球菌。
2、好发部位：●皮肤、肌肉、阑尾。
四、丹毒
1、致病菌：β-溶血性链球菌，也称流火。
2、好发部位：多见于下肢，●网状淋巴管。
3、临床表现：皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，还可以有●象皮肿。
4、治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷；全身应用抗菌药物，首选青霉素。
六、脓性指头炎
1、致病菌：金黄色葡萄球菌。
2、典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重。
3、治疗：一旦出现跳痛，说明指头的张力明显增高，即应做指侧纵形切口或对口引流(横行切口会形成瘢痕影响感觉)。远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。
五、新生儿皮下坏疽
1、致病菌：金黄色葡萄球菌。
2、好发部位：枕、颈、臂、腿和会阴。
3、临床特点(典型表现)：●皮下空虚、皮肤漂浮。其它还有病儿发热、哭闹和拒食，甚至昏睡。开始局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清，出现多个水泡并逐渐融合等。
六、掌深间隙急性细菌性感染
1、掌中间隙感染：金黄色葡萄球菌最常见；掌心凹消失；纵行切开中指与环指间的指蹼掌面，切口不宜超过掌远侧横纹，以免损伤掌浅弓。严禁手背肿胀部切开。
2、鱼际间隙感染：金黄色葡萄球菌最常见；掌心凹存在；在鱼际最肿胀、波动最明显处切开。严禁手背肿胀部切开。
1.金葡菌：黄色脓稠、不臭、伴有转移性脓肿；毒力与形成血浆凝固酶能力有关。
2.溶血性链球菌：易引起败血症，脓液量多、淡红稀薄，不发生转移性脓肿。
3.绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)：见于大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味；G-。
4.变形杆菌：脓液稠，有粪臭味；革兰阴性杆菌。
5.拟杆菌：脓液恶臭发黑，普通细菌培养阴性；无芽孢厌氧菌。
6.破伤风杆菌：不会引起败血症，引起毒血症。
全身化脓性感染
1.细菌入血=菌血症。
2.细菌+毒素=败血症；革兰阳性菌引起的败血症很少表现寒战。
3.化脓性细菌引起的败血症=脓血症。
4.败血症+脓血症+大量的毒素=脓毒血症；寒战发热时抽血培养。
5.革兰阴性杆菌主要毒性为内毒素，可有“三低”(即低温、低白细胞、低血压)。
特异性感染
一、破伤风
1、致病菌：破伤风杆菌(G+厌氧性芽胞杆菌)，主要是外毒素(痉挛毒素)致病。
2、破伤风易引起毒血症，不会引起败血症；
3、临床表现：首发症状是肌肉痉挛，最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张状、尿潴留、骨折等。抽搐时神志清楚。
（1）首发症状：咀嚼肌痉挛(咬肌痉挛)。
（2）最严重症状：呼吸肌痉挛。
（3）诱因：声光刺激(特别怕水声的是狂犬病)。
4、治疗：关键是控制和解除痉挛，预防窒息。
（1）类毒素(疫苗)：用于预防破伤风。
（2）抗毒素：①明确有破伤风感染；②用量：0-?U。
（3）小孩以前打过疫苗的，在十年内，如有外伤，为预防破伤风，只需注射0.5ml类毒素就行了；超过十年者，用抗毒素(TAT)。
（4）伤口处理；10%水合氯醛保留灌肠；避免刺激等。
二、气性坏疽
1、致病菌：梭状芽胞杆菌(属厌氧菌)，主要有产气荚膜梭菌，以α毒素即卵磷脂酶最重要，有些菌株还可产生胶原酶、透明质酸酶、DNA酶等。
2、典型临床表现：皮下坏死、有积气、可触及捻发音，皮肤出现大理石花纹；
3、预防：最关键方法是彻底清创。
4、治疗：
（1）首选青霉素大剂量(每天应在0万U以上)，氨基糖苷类对气性坏疽无效；
（2）病变区应做广泛多处切开；
（3）输血、高压氧治疗，严重时截肢。
外科病人的营养代谢
一、外科病人的营养需求
（一）记住几个数字：25、30、35、4.18。
1、正常人每天每公斤体重需要25kcal热量。
2、合并严重感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要30-35kcal热量。
3、1kcal=4.18KJ(国际上用焦耳，我国用kcal)。
（二）营养状态的评定：
1、人体测量：体重、上臂周径。
2、三甲基组氨酸测定。
3、血浆蛋白测定：如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白，反应机体蛋白质营养状况。
4、淋巴细胞计数：反映机体免疫状态。
5、氮平衡试验：评价机体营养摄入和分解代谢水平状况。
●记住三个词：体重、蛋白和淋巴细胞
注：血小板计数不是病人营养状态评定的依据。
二、创伤与感染的代谢变化与营养需求
1、对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。
2、蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。
3、糖异生活跃，脂肪分解明显加快。
4、在饥饿早期，机体首先进行的供能形式是：消耗储备糖原。创伤感染后没有进食的病人，代谢的是蛋白质；创伤感染后进食的病人，代谢的是葡萄糖。
三、外科病人的营养补充
1、●肠内营养：最常见的并发症误吸；
2、●肠外营养：最常见的并发症气胸、糖代谢异常和感染。
（一）肠外营养（●考点）
1、适应证：
（1）不能正常进食；不能或不宜经口摄食超过5-7天者；
（2）严重烧伤和感染；
（3）溃疡性结肠炎；
（4）坏死性胰腺炎。
2、肠外营养的途径（2种）：
（1）2周以内(短期的)：采用周围静脉补给：3%-5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%-20%脂肪乳剂。
（2）长期的：采用中心静脉插管(导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉)。
3、肠外营养的补给种类(2种)：?
（1）必须氨基酸和非必需氨基酸的比例：1:2；
（2）每日营养液氮(g)和热量之比：1:～kcal(1:～kJ)。
4、并发症及防治：
（1）糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度。
（2）肠外营养本身所致的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。
（3）感染：导管性脓毒症(处理：拔出导管)：表现为突发寒战、高热，发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管；如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素。
（4）气胸最常见，空气栓塞最严重。
（二）肠内营养
1、能肠内的绝对不用肠外营养；
2、并发症：误吸最常见，吸入性肺炎最严重。还可以有腹泻腹胀(与输液速度及溶液浓度等有关)。
四、挤压综合征：
●考点：肌红蛋白尿+明显酸中毒+使用碱性饮料=挤压综合征
1、挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(引起酸中毒)为特点的急性肾功能衰竭。
2、诊断：肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的特异性表现。
3、治疗：饮用碱性饮料，不能进食者可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静滴。
围手术期处理
一、术前准备
1、概念：手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。
2?、目的
（1）急症手术：什么肠破裂脾破裂手术。
（2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。
（3）择期手术：有充分时间来准备的手术，如溃疡病的胃大部切除术、甲状腺大部切除术。
3、一般准备
（1）心理准备。
（2）生理准备：预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。
下列情况要预防性的使用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。
（4）胃肠道准备：正常胃排空时间为4-6小时。●非胃肠手术病人：术前12小时禁食，术前4小时禁水(目的为防止麻醉或手术中误吸引起窒息)。
（5）如有发热(超过38.5度)或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。
（6）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人静息能量消耗值(REE)约增加10%，大面积烧伤可增加50-%，严重创伤和感染可增加20-30%。
（7）最好停止吸烟2周。近期有脑卒中史者至少推迟手术2周，最好6周。
4、●特殊准备：
（1）高血压：病人血压只要≤/mmHg就可以手术，术前不用降压药。为避免戒断综合征，可使用降压药至手术日晨。
（2）心脏病：手术耐受力最差的病人是急性心肌炎；急性心梗6个月内不能行手术；心衰控制3-4周可以手术。
（3）肾脏疾病：轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以行手术。
（4）肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足外，凡正在应用或在6-12个月内曾应用激素治疗超过1-2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，直至手术应激过去后便可停用(每日mg，手术当日给mg，手术后每日-mg)。
（5）糖尿病：将病人血糖稳定于轻度升高状态：5.6～11.2mmol/L、尿糖＋～＋＋就可以手术(不用非得降到正常才行手术)；普通降糖药服至手术前一晚，长效的于术前2-3天停药；平素用胰岛素者，手术日晨停用，任何糖尿病人需要手术，无论术前术后都该用胰岛素。
二、术后处理：
1、引流：乳胶片引流，术后1～2天拔除；烟卷引流，术后3天才能拔除；T型管需2周以上(如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎)。
2、卧位：
（1）全身麻醉：未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸；
（2）头颅手术：无休克昏迷者，用15-30度头高脚低位；
（3）颈胸手术：用高半坐位，有利于呼吸和引流；
（4）腹部手术:?用低半坐位，减少腹部张力；
（5）休克病人：用头躯干抬高20-30度、下肢抬高15-20度的体位。
●记忆歌诀：全麻平；颈胸高；腹部低
3、各种不适的处理：
（1）疼痛：手术后最常见症状；处理：促进肠功能恢复，使用镇痛剂等。
（2）恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。
（3）腹胀。
（4）呃逆：可能是中枢神经或膈肌受到刺激引起。
4、胃肠道：术后2-3天可以饮水、进流食(或肛门排气后可以进流食)，7-9天进普通饮食。
5、缝线拆除：●血流丰富拆线快；不丰富拆线慢！
头、面、颈部在术后4-5天拆线，下腹及会阴部6-7天，上腹部、背部和臀部7-9天，四肢10-12天，减张缝线14天拆除。
●记忆歌诀：头面颈45；下腹会阴7；胸上背臀9；12四肢14减(张)。
6、●切口及愈合的分类：（必考点）
注：可能污染与污染切口的区别：
屈氏韧带分上下消化道：上消化道为可能污染切口、下消化道是污染切口。
三、术后主要并发症：发热最常见
1、术后出血：胸腔手术后，引流出血液每小时超过ml→内出血；
进行性血胸：引流出血液每小时超过ml，持续3小时。
2、发热：术后24小时内发热，为非感染性发热，属正常现象。
●术后3～6日的发热，最有可能的原因是感染。
3、术后尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量ml以上，应留导尿管1-2天，有利于膀胱功能的恢复。
4、恶心、呕吐：麻醉反应所致。
5、呼吸系统并发症：肺膨胀不全(肺不张)，多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。
6、切口裂开：多发生在术后1周内，常见于腹压骤然增高所致，如见淡红色液体流出、腹胀、咳嗽等，处理：减张缝合，14天拆线。
心肺复苏是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动;脑复苏是为了防止心脏停博后缺氧性脑损伤而采取的措施;三个阶段的操作方法要领和治疗：初期：开放气道，人工呼吸，建立人工循环，有效指征;后期：呼吸管理，胸内心脏挤压，药物治疗，复苏后处理;脑复苏：脱水，降低体温，使用皮质激素，周身支持治疗。
创伤和战伤
1、按伤后皮肤完整性：闭合伤(挫?扭?挤压?震荡伤)、开放伤(擦撕裂砍切割伤)。
2、浅部软组织损伤：伤后初期局部冷敷，12小时后热敷等。
2、清创应争取在伤后6-8小时内进行。●清创时清除皮缘1-2mm(考点)；
●火器伤清创也争取在伤后6-8小时内进行，但一般不作一期缝合，只能开放伤口引流3-5日后，根据情况行延期缝合。膝关节腔类的应视情况做一期缝合。
●烧伤面积口决：、；前后13会阴1；捂(5)热屁股得脚气(7)；小腿13大21；妇女臀足一样细；?66大顺笑嘻嘻；儿童12要算计，头重脚轻要注意。
：指是的头颈部：发、面、颈各占3%，加起来9%
：指双上肢：5指双手，6指双前臂，7指双上臂，加起来为2个9%(18%)
前后13会阴1：前躯干13%，后躯干13%，会阴1%，加起来正好是3个9%(27%)
捂(5)热屁股得脚气(7)，小腿13大21：男性：双臀5%，双足7%，双小腿13%，双大腿21%，加起来5个9%+1%(46%)
妇女臀足一样细，66大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占6%
●儿童12要算计，头重脚轻要注意：儿童头部9%+(12-年龄)；双下肢(9*5+1)-(12-年龄)。
（2）手掌法：指患者的手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。
二、烧伤深度的识别
采用三度四分法，分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°
Ⅰ°：红斑性，仅伤及表皮浅层，生发层健在。3-7天无瘢痕愈合。
Ⅱ°：水疱性，其它几度都没有水疱。
浅Ⅱ°：大小不一的水疱且剧痛；水疱去掉后创面红白相间以红为主(创面红润)；伤及表皮生发层、真皮乳头层；1-2周无瘢痕但有色素沉着愈合。
深Ⅱ°：小水疱去掉后创面红白相间以白为主，还有网状血管栓塞；伤及真皮深层；3-4周瘢痕愈合。
Ⅲ°：焦伽性，没有水疱，烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞(出现任何一个词，说的就是Ⅲ°)。伤及皮肤全层；＞4周愈合，需植皮。
三、烧伤严重性分度（●考点，只考2、3度）
1、轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下。
2、中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%。
3、重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
4、●特重烧伤(烧伤面积＞49%)：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。
●口决：二度9；二度29三度9；二度49三19(里面的中文一二三指的是烧伤多少度，里面的数学数字指烧伤面积百分比)。
轻度、中度、重度他们是或者的关系，●就高不就低，如患者Ⅱ°烧伤30%，Ⅲ°烧伤9%，属于重度烧伤。
四、初期处理与补液方法
（1）烧伤的病人的衣服处理：●剪开衣服(不能脱开)；
（2）烧伤最常见的死亡原因：休克；最新的应该是感染。
（3）烧伤的合并症：感染。
初期处理：
1、Ⅰ°烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤；
2、Ⅱ°以上才需要清创和抗休克：
（1）浅Ⅱ°●水疱皮保留(湿式疗法)，消毒后抽吸水疱液，定时包扎换药。
（2）深Ⅱ°●水疱皮去掉(干式疗法)，创面再用内层油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎，超过创周5cm。
（3）面、颈与会阴：●暴露疗法：不用包扎，要显露。
注意：Ⅰ°、Ⅱ°一般可不用全身抗生素。
3、Ⅲ°：切开焦痂。
补液方法：烧伤患者要禁食、禁水，所以要补液。
●第一个24小时补液：需要补液量=生理需要量(ml)+额外丢失量
（一）生理需要量：补基础需要量，不分成人儿童都是ml(补糖水)。
（二）额外丢失量：补充晶体液和胶体液：晶体液指盐水；胶体液指右旋糖酐、蛋白、血浆。●额外丢失量公式=体重×烧伤面积×系数(成人系数是1.5、儿童系数是2.0)
1、成人：每1%烧伤面积需要补胶体和电解质液共1.5ml(系数)
2、儿童、婴儿：每1%烧伤面积需要补胶体和电解质液共2ml(系数)
中、重度：电解质液(晶体液)和胶体比例为2:1
特重度：电解质液(晶体液)和胶体比例为1:1
●第一个24小时补液总量=+(体重×烧伤面积×系数=额外丢失量)
前8个小时输一半，后16个小时补另一半
●第二个24小时补液总量=生理需要量(ml)+第一个24小时额外丢失量的一半
举例：一个烧伤面积40%，体重50kg的病人
1、第一个24小时额外补液量公式为：40×50×1.5=ml
属于重度烧伤，其中晶体液和胶体液按比例2:1来算就是：晶体液补ml，胶体液为0ml，再加上基础需要量：+=0ml，就是第一个24小时补液总量,前8小时补液2ml，后16小时补液2ml。
2、第二个24小时补液：晶体液和胶体的量为前一个24小时的一半为0ml,基础需要量ml,总补液量3ml。
预览时标签不可点转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skyl/5290.html
