头部白癜风治疗 http://m.39.net/pf/a_4784140.html正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。
正常血管和主动脉夹层示意图
夹层可累及全身各个部分，最为常见的和最为凶险的是主动脉夹层，主动脉是身体的主干血管，承受着心脏跳动所产生的巨大压力，一旦外膜也破裂，在极短的时间里就会造成大量的失血，引起失血性休克，导致死亡，医院也很难挽救患者的生命，而且你不知道什么时候外膜会破裂，因此被大家称为“不定时的炸弹”。
据文献报告，夹层发生后的1周内死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。即使患者得以存活，因假腔的扩大和压力的增加，真腔血管的血流量降低，则会导致主动脉所供血区域的脏器缺血，从而出现严重的并发症。
一、成因：
1.主动脉结构异常，常见原因：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等等。我们熟知的中国男排运动员朱刚、女排运动员霍萱和美国女排运动员海曼的英年早逝都是因为马凡综合征，导致的心衰、急性心梗或主动脉破裂而猝死的。
中国女排运动员霍萱
2.异常血流动力学异常：最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。因此控制高血压是主动脉夹层的预防、治疗及预后的关键。另外妊娠是女性发病的一个重要因素，与妊娠期间血流动力学改变有关。小于40岁的发病女性，50%发生于孕期。
妊高症女性为高危人群
二、流行病学：
主动脉夹层发病率为每年人/10万人群，好发于男性，男女发病率之比为2～5∶1，常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。
分型：是根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围划分的。
目前医学上最主要、最广泛的是年DeBakey教授等提出的，被称为3型分类法。
DeBakeyⅠ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
DeBakeyⅡ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。
DeBakeyⅢ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，向下累及腹主动脉者为ⅢB型。
主动脉夹层分型
三、症状：
1.典型的症状为突发性胸背部撕裂样疼痛，患者有濒死感，多数患者伴有难以控制的高血压、心衰、晕厥，甚至猝死。
2.主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗，少尿，腹部剧痛、腹胀、恶心，下肢皮肤苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。
3.除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，如：周围动脉搏动消失，压迫左侧喉返神经可出现声带麻痹，在穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸交感神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞的体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹甚至坏死和肾梗死体征等。
四、诊断：
除了上述临床表现外，确诊主动脉夹层还需借助：CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是数字减影血管造影（DSA）。
1.主动脉CTA：是目前最常用的术前影像学评估方法，其准确率达90%以上，特异性接近%。通过该检查可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。其主要缺点是要注射造影剂，可能会出现相应的并发症，而主动脉搏动产生的伪影可能会干扰图像，影响其准确性。
箭头位置为夹层隔膜
夹层在CTA中的表现
2.主动脉MRA：对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性。其缺点是扫描时间较长，不适用于循环状态不稳定的急诊患者，而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人。
夹层在MRA中的表现
3.数字减影血管造影（DSA）：其虽然是诊断主动脉夹层的“黄金标准”，但因是有创检查且需使用含碘造影剂，而且随着CTA技术的不断进步，它目前多是在介入治疗中应用而不作为常规的术前诊断方法。
夹层在DSA中的表现
4.超声检查：其优点是无创，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，还可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞等情况。但同时也受患者的肥胖等情况限定，经胸超声随简单易行，其敏感性和特异性均不如经食管超声，而经食道超声可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等，反而可能加重病情。
五、治疗：
主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。
1.保守治疗
对于急性夹层的患者，无论采取何种治疗手段进行进一步治疗，首先应进行相应的保守治疗：控心率、降压，镇痛。
控心率、降血压、镇痛
控制心率、降低血压可减少内膜进一步撕裂，缓解疼痛，阻止其进一步发展，减少并发症；镇痛可减轻患者痛苦，缓解患者的焦虑烦躁，有助于降低血压，所以二者是相辅相成的。而对于情况危急的患者，往往需要急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸，进行急诊手术，但有着极高的风险和死亡率。
2.外科手术
外科手术治疗：适用于DeDakeyI、II型，特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者。最基本的手术方法是切除破裂部位的主动脉后行人造血管移植，恢复真腔血流。如主动脉瓣撕脱而造成严重主动脉瓣关闭不全，同时行主动脉瓣置换。主动脉弓受累影响头颈部大血管供血者或内膜破口位于主动脉弓者应同时行主动脉弓置换。
术中情况
3.内科介入治疗：适于急、慢性DeDakeyIII型主动脉夹层分离。如果降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径5cm或有血管并发症者，应争取急诊介入治疗置入支架。夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若1周不缓解或发生特殊并发症，应立即行介入或手术治疗。介入方法是主动脉腔内覆膜支架置入术，其基本原理是用覆盖人造血管的支架封堵夹层动脉瘤的入口，但不封堵出口。置入的人造血管支架可以防止假腔继续扩大和破裂。假腔缩小后真腔扩大，可以明显改善主动脉血流，减轻夹层对分支血管的压迫，使之开放或狭窄减轻。
覆膜支架
介入治疗示意图
DSA下支架置入术后
无论是手术治疗，还是腔内介入修复，定期的随访和血压、心率控制至关重要。通过降低血压，降低左心室收缩速率，以减轻血流波动波对主动脉壁的冲击，可以有效的预防主动脉夹层发生、破裂，以及其他并发症的发生。
樊宏哲
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