?病例简介
患者,女性,44岁，主因发现腹部肿物6年，伴增大2年入院。
现病史：患者6年前无意中发现腹部肿物，无发热、腹痛腹胀，无烧心，无心悸、胸闷，无腹泻及脓血便等不适，当时未予处理，近年来患者自觉腹部肿物增大明显，伴腹胀，下坠不适感，为求进一步治疗来我院。病程中，患者精神、饮食、大小便无明显异常。
既往体健。
入院查体：腹膨隆，腹部可扪及质韧肿物，边界不清，上至剑突下，下至耻骨联合，外侧至两侧腋前线，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱。
?病例简介
实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能正常；
辅助检查：
妇科超声示：腹盆腔巨大实性肿物，肌瘤变性可能；
腹盆腔CT示：腹盆腔巨大肿块，考虑：1、子宫肌瘤可能大；来源于腹膜后间叶组织肉瘤。泌尿系CTU未见明显病变。
心脏彩超：左室舒张功能减低。
心电图：T波改变。
?该患者的麻醉前评估与准备
?该患者的手术期间的监测
?该患者选择硬膜外联合全身麻醉，选取L1-2间隙给予2%利多卡因3ml试验量，患者平卧位2min后出现头晕、恶心、面色苍白、心跳加快症状，该患者出现什么症状？如何处理？
?包块刚抬出腹腔时CVP由9cmH2O突降至3cmH2O，发生了什么？该如何预防及处理？
?患者手术关腹前发现球结膜水肿，血氧饱和度下降，听诊双肺呼吸音散在湿性啰音，考虑该患者出现了什么情况？
?该患者的麻醉前评估与准备
术前评估的内容（病史复习、辅助检查结果、术前访视和体格检查、麻醉和手术风险评估、术后镇痛、知情同意）
术前评估的方法（总体评估方法、心血管风险、呼吸功能、中枢神经系统、凝血功能、内分泌系统）
准备（体格和精神处于最佳状态，增强对麻醉和手术的耐受能力）
呼吸系统、心血管系统、胃肠道准备、其他、麻醉前用药
巨大腹盆腔肿瘤具有以下病理改变：
1、因腹部高度膨胀，腹压升高，膈肌上抬，常有不同程度的肺部受压、限制性肺功能损害和呼吸困难；
2、腹腔血管受压扭曲，心脏受膈肌影响转位，回心血流不畅，循环不稳定；
3、病程长，全身情况差，具有多个系统的多种并发症；
4、手术切除范围大，术时长，出血多，患者承受手术和麻醉的能力降低。
?该患者的手术期间的监测
全套（心电图、无创血压、血氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳、体温、有创血压、中心静脉压、血气分析、尿量、ST段等）
注意保温：因术中可能输入大量的液体和库血，较大的切口致腹腔长时间暴露于空间散热增加，很容易引起患者的凝血功能障碍，使失血增加。低温还会引起全麻苏醒延迟。
在手术中应该对患者的各项指标进行严格准确的监测,保持患者血流正常和酸碱度平衡,另外还应对患者进行保温措施,从而促使患者度过危险期。
硬膜外麻醉后因交感神经阻滞，操作又使腹内压骤降，腹腔内血管及侧支循环扩张，使血压和心率剧烈波动。手术属探查性质，时间长，范围大，患者耐受性低，不易配合。
全麻，人工控制呼吸可保证气道通畅和供氧，患者舒适，腹肌松弛，为术者提供更好操作环境，对循环的影响比硬膜外小，保持循环稳定相对容易。
·该患者选择硬膜外联合全身麻醉，选取L1-2间隙给予2%利多卡因3ml试验量，患者平卧位2min后出现头晕、恶心、面色苍白、心跳加快症状，该患者出现什么症状？如何处理？
仰卧位低血压综合征
internalvertebral（脊椎的）venous（静脉的）plexus（丛）aroundspinalcanal椎旁静脉丛
intervertrbralvein椎间静脉azyousvenoussyetem奇静脉系统
ivcinferiorRVenaCava下腔静脉aorta主动脉
仰卧位低血压综合征是指妊娠晚期孕妇取仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征。
大部分孕妇代偿功能好，通过①增加外周血管阻力②椎旁静脉丛-奇静脉-上腔静脉回流，并不会出现明显的症状，称为隐匿性SHS。
绝大多数接受择期剖宫产的病人，其实多为隐匿性SHS。但是在椎管内麻醉之后，有很多孕产妇会产生SHS的临床表现，其可能原因如下：①腰麻过程中交感神经被率先阻滞，血管扩张造成血液瘀滞，之后运动神经纤维被阻滞，造成腹肌的松弛，失去对子宫的支撑作用。②隐匿性SHS由于代偿性侧枝回流的建立，椎旁静脉丛、奇静脉扩张，硬膜外间隙减小，局麻药易扩散，易使麻醉平面升高，如果麻醉平面过高甚至阻滞到心交感神经。(腹压高，使硬膜外间隙变窄且血管怒张，小量麻醉药即可发生阻滞平面过广；麻醉后因交感神经阻滞，操作又使腹内压骤降，腹腔内血管及侧支循环全部扩张，使血压和心率剧烈波动)
约15kg
随着肿瘤的增大与肿瘤长时间的压迫，肿瘤与血管壁可形成黏连并使管腔闭塞，进而代偿性地形成大量的侧支循环血管以及供应肿瘤的营养血管。术中对这些血管的分离和处理便成了能否切除肿瘤的关键。
?包块刚抬出腹腔时CVP由9cmH2O突降至3cmH2O，发生了什么？该如何预防及处理？
切除、减压过程中→血流重新分布（受压腹部脏器静脉扩张，双下肢血流增多，血容量骤然不足）
减压要慢
腹腔加压
容量填充
血管收缩药物
术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除前在CVP的监测下应充分补充血容量，使CVP维持偏高水平，以防肿瘤切除时血压骤降并做好输血及血浆的准备，摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合，在严密监测下逐渐摘出。肿瘤取除后应根据CVP、HR、NBP，快速补充全血及血浆，掌握好速度，切勿过量，在补充血容量同时使用多巴胺微量泵入对维持循环稳定作用显著。（）
切除、减压过程中导致呼吸循环等全身系统改变，如术后膈肌下降，血流重新分布，受压腹部脏器静脉扩张，双下肢血流增多，血容量骤然不足等，这些均易发生休克、心衰、肝淤血，甚至纵膈摆动危及生命。故此减压一定要缓慢进行，并适当使用血管收缩药物减缓静脉扩张速度，增加回心血量，增强心肌收缩力，肺部长期受压不张，减压过快使肺组织间隙静水压骤降，毛细血管通透性增加。故此类患者预防术中并发症的关键在于减压速度和合理用药。
术中液体管理
一、生理需要量
生理需要量的计算：（ml/kg·h）
二、禁食缺失量
禁食缺失量=生理需要量×禁食时间（术前）。
三、麻醉扩容量
麻醉扩容量=5—7ml/kg×体重kg。
四、额外损失量
小手术：0—2ml/kg；中手术：2—4ml/kg；大手术：4—8ml/kg
五、失血量
总量=失血量×3，成分为晶体：代血浆：血制品=3:2:1。
失血量小于ml，不需要输血时以上公式中的血制品用代血浆替代。
第1小时的补液量：
禁食缺失量/2+生理需要量+麻醉扩容量。
第2、3小时补液量：
禁食缺失量/4+生理需要量+额外损失量。
在根据实际失血量，纠正失血引起的血容量丢失
麻醉扩容量：麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物、麻醉方法均可引起不同程度的血管扩张，导致有效血容量减少。
如何进行容量填充（液体管理）最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿；必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，以对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意和器官功能正常。
??GDFT（目标导向液体治疗）
如何进行容量填充（液体管理）最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿；必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，以对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意和器官功能正常。
CVP、尿量（50-80ml/h）、心率和血压可接受范围波动
?患者手术关腹前发现球结膜水肿，血氧饱和度下降，听诊双肺呼吸音散在湿性啰音，考虑该患者出现了什么情况？?
?肺水肿?肺内正常的解剖和生理机制保持肺间质水分恒定和肺泡处于理想的湿润状态，以利于完成肺的各种功能。??各种原因引起肺间质和/或肺泡内的液体迅速增加或渗漏，影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征。
肺内液体平衡肺水肿形成机制。正常肺脏的液体通过静水压和胶体渗透压之差，以及毛细血管膜通透性，跨过肺内毛细血管。通常情况下，绝大多数肺内液体是通过肺间质的淋巴管回收至全身循环。肺泡上皮细胞之间紧密的细胞连接限制了水分进入到肺泡内，但当肺毛细血管内静水压增加和/或肺间质压力下降，血管液体滤过率增加，导致肺血管周围间质水肿，严重时肺泡内也可出现液体。
病理状态：静水压升高（血流动力性肺水肿，使流入肺间质液体增多所形成），血管通透性增加（肺水和血浆蛋白均通过肺毛细血管内间隙进入肺间质），血浆胶体渗透压降低，间质内负压，淋巴回流受阻。
液体从毛细血管向间质移动。因为毛细淋巴管静水压与间质相仿，而胶体渗透压较间质为高，于是液体由间质向淋巴管移动。又由于淋巴管平滑肌和漏斗样瓣膜的存在及其泵压的作用均有利于间质液向淋巴管引流，防止肺水肿发生。虽然当肺毛细血管静水压升高或血浆胶体渗透压下降时，水向间质滤过增多，但只有当超过了淋巴引流量时，液体才开始在间质蓄积。
液体负荷过重（围术期输血补液过快或过量）
巨大腹部包块长期压迫盆腔及下腔静脉，静脉回流受阻，腹腔内压力骤降后压迫迅速解除，大量静脉血迅速回流，回心血量急剧增加，致使心脏负荷增加
肺部长期受压不张，减压过快使肺组织间隙静水压骤降，毛细血管通透性增加（复张性肺水肿）
大量输注晶体液，血管内胶体渗透压下降；心肝肾功能不全静脉压增高或淋巴回流障碍；
1。胎儿取出后即刻，产妇腹压明显浅轻，下半身血管扩张，回心血量是减少的，需要注意低血压的发生。
2。随后（时间不等），由于孕期孕妇血容量本身是增多的，子宫压迫的解除增加了下半身血液的回流（盆腔、下腔静脉），组织水肿的逐渐消退等因素，回心血量是增加的。HR可以偏快，但发生高血压的可能不多。
3。有心脏病的孕妇，需要过三关：分娩前心脏负荷的不断增加；分娩时的血流动力学的剧烈波动；产褥期心脏负荷的加重。特别是第三关需要我们注意。
若腹部包块压迫膈肌致肺不张，（类似胸腔积液一次引流量）
处理
袢利尿剂
血管扩张剂（减轻前后负荷）
PEEP
正性肌力药
改善肺毛细血管通透性（地塞米松氢化可的松）
麻醉给药量要低于术前体重计算出的量，麻醉前要估算肿瘤的重量，术中给药注意调整。
围术期镇痛：
多模式、个体化、对因疼痛治疗
方法：非甾体、静脉注射利多卡因、伤口局部浸润、鞘内注射、外周神经阻滞等。
超声引导腹壁外周神经阻滞技术：
TAP-腹横筋膜平面阻滞技术
RSB-腹直肌后鞘平面阻滞技术
QLB-腰方肌筋膜阻滞技术
术前、超前镇痛、预防中枢敏化发生
多模式：联合作用机制不同的镇痛方法和镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低，以达到最佳镇痛效果。方法：非甾体、静脉注射利多卡因、伤口局部浸润、鞘内注射、外周神经阻滞
围术期疼痛治疗：时间：围术期，超前性
实际上就是在手术创伤造成疼痛信号传入中枢之前就采取有效的镇痛方式来阻断这种信号的传递，起到减轻术中和术后疼痛的作用。在临床上更强调的是疼痛信号产生和传递之前就镇痛治疗就进行阻断。有一些临床研究报道这种超前镇痛，他的效果也不是那么确切和一致。
改为：预防性镇痛模式预防性镇痛是指，采用持续的多模式的镇痛方法，阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施。预防性镇痛可有效减轻术后疼痛，降低外周和中枢疼痛敏化，增加镇痛持续时间，减少镇痛药物的使用及不良反应，促进患者快速康复和早期出院等。其中镇痛药物可包括以下几类：1、作用于中枢的阿片类药物，如吗啡、酚酞啉等。2、作用于外周的镇痛药，如对乙酰氨基酚等。
QLB躯体感觉、内脏神经均可阻滞。
麻醉体会：选择硬膜外复合全麻插管麻醉，包块摘除前以硬膜外为主，在CVP监测下加大扩容，缓冲包块取除时的血容量相对不足。
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