羊水栓塞
羊水栓塞一、定义1.羊水栓塞是由于羊膜腔内容物进入母体血液循环，引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。2.发病率约（1.9~7.7）/10万，死亡率19%~86%。3.起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高。二、病因病因不明，可能与下列因素有关：1.羊膜腔内压力过高：羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。2.血窦开放：分娩过程中羊水可以通过宫颈或宫体损伤的血管进入母体血循环。剖宫产或钳刮术时，羊水也可从胎盘附着处血窦进入母体血循环，发生羊水栓塞。3.胎膜破裂：胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。三、病理生理（一）过敏样反应羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型变态反应，引发肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，出现过敏样反应，同时使支气管黏膜分泌亢进，导致肺的交换功能降低，反射性地引起肺血管痉挛。（二）肺动脉高压1.羊水中的有形物质进入母体肺循环导致的机械性栓塞不是羊水栓塞的主要机制。2.羊水成分刺激肺组织产生和释放前列腺素、5-羟色胺、白三烯、内皮素等血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压。3.同时血小板凝集、破坏后游离血清素被释放，又可引起肺动脉痉挛和肺动脉高压。（三）炎症损伤炎性介质系统的突然激活，炎性介质和内源性儿茶酚胺大量分泌导致肺动脉高压，引起类似于全身炎症反应综合征，从而导致全身多器官损伤。（四）弥散性血管内凝血羊水中含大量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原；同时炎性介质和内源性儿茶酚胺大量释放，触发凝血级联反应，导致DIC。羊水栓塞可能的病理生理变化四、临床表现（一）典型羊水栓塞临床表现为骤然的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征（也称羊水栓塞三联征）的急性综合征。1.前驱症状非特异，表现为呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和频死感等，胎心减速，胎心基线变异消失，胎心过缓等。2.心肺功能衰竭和休克突发呼吸困难和/或发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、气管插管产妇的潮气末二氧化碳分压测不出、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿啰音等。病情严重者，产妇心脏骤停、室颤或无脉性室性心动过速，于数分钟内猝死。3.凝血功能障碍表现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。4.急性肾功能衰竭等脏器受损心肺功能衰竭、凝血功能障碍、中枢神经系统受损、肾功能衰竭等。（二）不典型羊水栓塞有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心跳骤停、产后出血、凝血功能障碍、前驱症状（寒战、乏力、麻木、烦躁、针刺感等），当其他原因不能解释时，应考虑是否为羊水栓塞。五、诊断羊水栓塞的诊断应基于临床表现和诱发因素来进行诊断，而且是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：1.临床表现（1）血压骤降或心脏骤停；（2）急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；（3）凝血功能障碍或无法解释的严重出血。2.诱发因素上述临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。3.以上临床表现不能用其它疾病来解释。六、处理羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。一旦怀疑羊水栓塞，立即多学科按羊水栓塞急救，分秒必争。（一）全面监测监测血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心输出量、动脉血气和凝血功能等，超声心动图和肺动脉导管是监测血流动力学状态的较好方法。（二）增加氧合应保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心跳骤停。当突发心脏骤停时，应立即进行高质量的心肺复苏。（三）血液动力学支持1.维持血液动力学稳定多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂（米力农）；低血压时应给予去甲肾上腺素或血管加压素。2.解除肺动脉高压磷酸二酯酶-5抑制剂（米力农）、前列环素（前列地尔）、一氧化氮（NO）等药物。也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。3.管理液体出入量（四）抗过敏大剂量糖皮质激素用于羊水栓塞治疗尚存在争议。早期使用大剂量糖皮质激素或有价值：地塞米松、氢化可的松。（五）纠正凝血功能障碍及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。必要时可静脉输注氨甲环酸。不推荐肝素治疗。（六）产科处理立即终止妊娠，可考虑紧急剖宫产术，必要时全子宫切除术。（七）器官功能受损的对症支持治疗神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等。七、预防1.正确使用缩宫素，防止宫缩过强。2.人工破膜在宫缩间歇期进行。3.产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
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内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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