抗血栓治疗使患者面临大出血的风险，虽然每年出血的风险估计为2-4%，但在某些患者群体中，大出血的风险可高达15%。颅内出血是最危险的不良事件，它与死亡或永久残疾的高风险相关。大约25%的颅内出血与口服抗凝药有关。与抗凝药相关的出血风险在创伤情况下尤其突出。对抗凝相关出血快速、充分的反应不仅可以止血，而且可以预防严重并发症。然而，在紧急情况下尚缺乏实用的治疗算法来指导医生。一般情况下，管理出血的重要原则是(A)实施内部算法，(B)快速识别和治疗出血根源，(C)充分的液体复苏，(D)考虑应用氨甲环酸(E)适当的凝血试验。抗凝相关出血与非抗凝药相关的出血有许多重要的区别，必须在治疗期间加以解决。首先，存在特异性和非特异性药物，可以在数分钟内逆转抗凝作用并迅速停止活动性出血或降低紧急手术的风险。其次，由于活动性出血事件和相关逆转药物的使用，抗凝药相关出血的患者由于其原有潜在疾病（房颤、静脉血栓栓塞、机械性心脏瓣膜）而仍具有发生血栓栓塞并发症的高风险。必须仔细监测和平衡出血和血栓形成的风险，并且逆转的时间必须尽可能短。第三，了解抗凝药的血浆水平对于整体处理也很重要，因为个别抗凝药需要进行特定的实验室测定。评估出血的严重程度和干预的紧迫性是病人管理分配后续治疗的首要环节。在有抗凝药相关出血事件的患者中，是否及时应用反转剂至关重要。应用反转剂可能会迅速止血，但也会增加血栓栓塞事件的风险。如果抗凝药物的血药浓度未知，则不应使用逆转剂。虽然可以从最后一次给药的时间估计相关的药物水平，但这并不准确。检测抗凝药水平需要时间，因此应同时考虑出血严重程度和检测结果（见图1）。
图1抗凝药相关出血或紧急手术患者的治疗
在接受抗凝治疗的患者中，紧急情况评估具有高度优先级(图1)。负责医师必须确定出血是否危及生命并需要立即采取措施。识别和治疗出血源至关重要。典型的例子包括严重的失血性休克或广泛的颅内出血。在这些临床情况下，出血相关并发症的风险高于与逆转剂相关的血栓栓塞并发症的风险。一些研究表明，在颅内出血的情况下，如果迅速应用逆转药物，临床效果会明显改善。使用逆转药物治疗危及生命的出血患者无需等待实验室检查结果（图1；左栏）。对于需要在1小时内进行紧急手术的患者，同样处理。与此相反，对于血流动力学和生命功能可以通过治疗方案得到稳定的“严重出血”患者，应推迟使用逆转剂，直到通过适当的实验室检测确定了特定的抗凝药物水平（图1；中间“严重出血”环节）。对于严重的出血事件，如果所有抗凝药物的水平都可以此时间范围内得到结果，用1个小时作为截止时间，但是可以针对实验室时间进行调整。当然，在这两种情况下，患者都不再需要服用抗凝药。图1的右栏中显示了对轻度出血、血液动力学稳定的患者的管理。此类患者可能需要在未来24小时或更长时间内安排手术。通常，此类患者只是停药而不会接受逆转剂。但是，对于高血栓栓塞风险的患者，应根据具体情况评估治疗决策。需要注意的是，在治疗前后需要一组筛选实验室检测（血细胞计数、PT、aPTT、纤维蛋白原和凝血酶时间）以及药物特异性分析，以检测止血障碍并记录治疗效果。使用逆转剂的药物水平截断值如图1（左表）所示。抗凝药物的水平和活性可以通过考虑最后一次给药的时间来估计。然而，由于可能的不完整用药记录、患者的记忆或心理健康及许多其他特殊状况，使该措施存在不确定性。
抗凝相关出血或需要紧急手术的患者血栓栓塞并发症的风险增加，可能是由于潜在疾病、急性事件以及潜在的应用逆转药物引起的。潜在的血栓栓塞风险知识对于管理很重要。根据美国胸科医师学会（ACCP）的报告创建了有关围手术期风险的类别，但是在出血的情况下也可以考虑使用这些数据。表1汇总了数据并将患者分为三个风险类别。对于具有中等或较高血栓栓塞风险的患者，在24小时内恢复抗凝治疗是比较理想的，因为临床治疗的风险和逆转作用会使血栓栓塞风险将进一步增加。
表1根据抗凝指征与患者相关的血栓栓塞风险
TIA=短暂性脑缺血发作；VTE=静脉血栓栓塞*每年的动脉血栓栓塞风险4％；每月VTE2％?动脉血栓栓塞的风险每年4-10％；每月VTE4-10％?每年的动脉血栓栓塞风险10％；VTE10％每月?蛋白C，蛋白S或抗凝血酶缺乏症；抗磷脂抗体综合征
表2常用抗凝药的特性：作用机理、药代动力学和消除作用
LMWH=低分子量肝素；UFH=普通肝素；VKA=维生素K拮抗剂*以及他凝血因子
表3干预前的实验室检查、预期药物水平、关键药物水平和所需时间间隔
aPPT=激活的部分凝血活酶时间；INR=国际标准化比率；LMWH=低分子量肝素；PT=凝血酶原时间；UFH=普通肝素*参考文献?中位数改编；中间值的第5至第95个百分点；肾衰竭患者的四分位间距?，中断间隔应延长1-2天（取决于干预的严重程度和出血风险）或使用适当的实验室检测确定的药物水平
抗凝相关出血或抗凝患者需紧急手术患者的管理具有挑战性。笔者团队提出了一个简单的治疗算法，是基于严重性和紧迫性的评估以及药物水平的测量。此外，还提供了有关在紧急情况下需要跟踪的适当药物水平和时间间隔的信息。如果作为一种治疗方案实施，该算法可能有助于急诊和围手术期团队提供高质量的护理，并将出血和血栓形成的固有风险降到最低。包括DOAC的抗凝药物的实验室监测，已经箭在弦上！实验室：准备好了吗？
参考文献：
HowImanagepatientswithanticoagulation-associatedbleedingorurgentsurgery.SwissMedWkly.Mar14;:w.
编辑：大树
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