当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > 河南省淋巴瘤诊疗中心第期学术活动及
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年03月18日14:00，河南省淋巴瘤诊疗中心举办了第期学术活动及多学科会诊。河南省淋巴瘤诊疗中心、医院肿瘤科、新疆石医院、医院、医院、医院等10余名专家参与了本次多学科线上学术活动。张明智教授进行开场致辞，张蕾教授对河南省淋巴瘤诊疗中心诊疗技术、科研水平等方面进行了介绍和讲解，随后进入了病例讨论环节。
病例讨论一：
1.病例简介（病例来自新疆石医院）
患者，48岁，男性，以“确诊弥漫大B细胞淋巴瘤4年，左腹股沟淋巴结进行性肿大1月余”为主诉入院。入院检查：血常规及血生化无异常。淋巴结活检病理：镜下大部分区淋巴结结构消失，肿瘤细胞中等大小，核分裂像易见，免疫组化CD20及PAX-5弥漫强阳性，KI-67增殖指数表达80%以上，上述形态结合临床病史，符合非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞性淋巴瘤。免疫组化：CD20+、CD3部分+、PAX5+、CD43部分+、CD21部分+、CD10+、BCL6+、MUM1+、EBER-、Ki-67（80%）。骨髓活检：未见肿瘤细胞。
诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤，III期A组（GCB型），aaIPI 1分
治疗经过：给予8*R+6*CHOP21方案化疗，化疗后行PET-CT：左侧腹股沟淋巴结放射性核素浓聚，余未发现淋巴瘤。年11月无诱因出现右腹股沟包块，年4月12日行“右腹壁包块切除术”，术后病理回报：结合病史符合非霍奇金B细胞性淋巴瘤-弥漫大B细胞性淋巴瘤，部分瘤细胞退变现象，间质纤维组织增生，形态符合治疗后改变。免疫组化：CD20+、CD3+、PAX-5+、CD43散在+、CD21局灶+、CD10局灶+、BCL6+、MUM1+、BCL2+、Ki-67（50%）。行全身CT（-07-01）示：约胸1-6椎体水平后纵隔脊柱右旁及前缘区见团片状实变密度影，密度较均匀，较大截面约为35mm*25mm，以宽基底与临近胸膜结构分界不清。纵隔淋巴结肿大。于-07-06行一疗程R-CHOPE方案化疗后，患者未随诊。年05月患者出现左侧颈部淋巴结肿大，全身CT（-08-04）：1、结合临床病史，上胸段椎体右侧缘、前缘区、纵隔内、气管两侧缘、主肺动脉窗淋巴瘤改变；2、考虑并左肺门上叶支气管开口旁淋巴结肿大、肺内浸润灶；两侧腋窝下淋巴结肿大，两侧锁骨上窝区为主淋巴结肿大、聚集；两肺肺气肿，左下背侧胸膜轻微毛糙粘连；3、肝脏后下方间隙、腹主动脉中下段旁间隙、两侧髂总动脉近段旁间隙、两侧盆腔侧壁区、下腹壁盆腔侧前壁区淋巴瘤改变。评估疾病进展，临床分期为IV期A组，给予2*利妥昔单抗+DICE方案治疗。治疗后患者未随诊。患者于年9月无明显诱因出现间断右下腹胀痛伴低热，行全身CT：1、结合临床病史，双侧颈动脉鞘旁、锁骨上区、双侧腋窝区、纵隔、肝脏后下方间隙、腹主动脉中下段旁间隙、两侧髂总动脉近段旁间隙、两侧盆腔侧壁区、下腹壁盆腔侧前壁区、双侧盆腔皮下脂肪间隙淋巴瘤改变，与-08-04日片比较，病变增多增大（盆腔右侧区见较大截面约72mm*47mm稍低密度影）；2、考虑并左肺门上叶支气管开口旁淋巴结肿大、肺内浸润灶，与前片比较，变化不明显；3、两肺肺气肿，左下背侧胸膜轻微毛糙粘连；4、脾脏增大，门静脉增粗。给予抗感染后患者体温正常、腹痛症状减轻。于-10-30行R+DHAP方案治疗。于.12.13行右腋下淋巴结活检，病理示：滤泡性淋巴瘤2级（低级别），滤泡性。免疫组化：Bcl-2（+）滤泡、Bcl-6（+）滤泡、CD10（+）滤泡、CD19（+）滤泡、CD20（+）滤泡、CD21（+）树突网、CD3（+）滤泡间、CD5（+）滤泡间、CD79a（+）滤泡、Ki-67（+）15%、Mum-1（+）散在少许、PD-1（+）T细胞。后患者未随诊。患者于-01出现全身多处淋巴结肿大，-03行全身CT示：1、两侧咽扁桃体轻度肿胀；2、双侧锁骨上下区多发肿大淋巴结，与前片对照范围缩小；3、纵隔、左肺门、心脏前缘间隙、心房脂肪垫区淋巴结增大、聚集；4、右背侧胸膜局灶轻度增厚，两下背侧胸膜轻微毛糙；5、腹腔、盆腔（较大者直径约为32mm）、双侧腹股沟区（较大者直径约为27mm）、两侧心膈角区多发肿大淋巴结，结合病史，淋巴瘤。6、脾脏增大，门静脉增粗。
2.会诊目的：1）病理学改变：DLBCL向FL转化？2）淋巴瘤管理？3）治疗目标：减少复发，延长生存期？
3.会诊意见：
李鑫教授（医院）：患者早期更倾向于弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤两者同时存在，可能起源于同一克隆或者不同克隆。从目前来看，患者符合滤泡淋巴瘤的临床表现，因为弥漫大B细胞淋巴瘤是中高侵袭性淋巴瘤，一线二线治疗后复发会成一个加速性的进程，缓解期逐渐缩短，整个进展的非常快。此患者整体倾向一个滤泡淋巴瘤的进程。对于滤泡淋巴瘤的管理，早期如果能够达到完全缓解或者部分缓解，可以每3-6个月复查，前两年要缩小复查间隔，以便早发现问题。关于目前的治疗，如果患者是3、4期的滤泡淋巴瘤且一般状况良好，治疗需要以延长生存时间、提高生存质量为主要目的，同时需要判断患者目前有无治疗指征。如果患者没有治疗指征，可观察或给予单药利妥昔单抗进行维持。如果病人有治疗指征，需要结合患者目前的一般情况，给予滤泡淋巴瘤的二线治。
付晓瑞教授（医院）：患者最初的弥漫大B细胞淋巴瘤是生发中心来源，可能起初DLBCL和滤泡淋巴瘤同时存在，而DLBCL占主要地位。后期治疗过程中，DLBCL由于化疗的干预，肿瘤慢慢缓解，而滤泡淋巴瘤初期对化疗不太敏感，导致后期逐渐长起来。患者本次发病，建议重新取活检，明确诊断。如果确实是滤泡淋巴瘤且有治疗指征，可以尝试一些新药，比如苯达莫司汀联合美罗华。也可以采用CAR－T治疗复发难治的B细胞淋巴瘤的方案。
张蕾教授（医院）：个人认为最初应该是滤泡淋巴瘤合并有局部弥漫大B细胞淋巴瘤的转化。如果通过前期8个R，6个CHOP的规范化治疗，可以对转化的弥漫大B淋巴瘤部分做了比较彻底的治疗，滤泡可能会有一部分残存。结合患者整个病程，目前考虑患者以滤泡淋巴瘤为主，治疗管理上来说，应该按照治疗FL的方案。
张明智教授（医院):同意李鑫教授观点，该病人弥漫大B细胞淋巴瘤合并滤泡淋巴瘤，前者对化疗比较敏感，化疗可把敏感细胞杀死，则将部分不敏感的滤泡性淋巴瘤保留下来，不敏的部分继续生长导致最后完全诊断为低级别的滤泡性淋巴瘤。DLBCL虽是生发中心来源也可以用非生发中心来源的方案。靶向药物、免疫调节药物交替应用。疗效如果达到缓解，可以考虑移植，如果病情反复复发，则依靠化疗无法治愈。完全缓解的患者，治愈的方法有异基因造血干细胞移植、CAR-T细胞治疗、BCL2抑制剂维奈妥拉三种，用了这些方法后虽然也有复发的可能，但是大约50%的患者可以治愈。
病例讨论二：
1.病例简介（病例来自医院）：
患者,男，67岁，以“确诊淋巴瘤6天”为主诉入院，年11月患者排便后发现大便颜色发黑，医院粪常规示：大便潜血阳性，完善胃镜等相关检查。诊断考虑“十二指肠溃疡”，对症治疗好转后出院。年1月患者出现上腹部不适，纳差乏力等症状，再次行胃镜见：胃体大弯侧可见多处点片状糜烂，十二指肠：球腔形态正常，降部上段乳头下方可见2处大小约1.5*1.2cm及0.8*1.2cm溃疡面，表面附着黄白苔，分别取活检4块及3块。病理诊断：（十二指肠降部）考虑为淋巴瘤。病理会诊(.2.3)(十二指肠活检)侵袭性B细胞淋巴瘤，符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊型，免疫表型提示为生发中心细胞样型，建诊FISH检测c-myc、bcl-2及bcl-6基因除外双打击淋巴瘤。免疫组化：AB1/AE3(-)、CD56(-)、Syn（-）、CgA(-)、CD20(+)、CD3(背景+)、CD43(背景+）、MPO（-）、CD10(+)、Bcl-2(-)、Bcl-6(+)、MUM-1（-）、TIA-1(-)、GranzymeB（-）、KI-67(80%+)。原位杂交，EBER（-）。诊断“淋巴瘤”门诊收住科。既往有陈旧性肺结核病史30余年，高血压病史4年余，口服硝本地平片控制血庄，血压控制可，糖尿病病史4年余，格列齐特片，1天1片，晚口服。冠心病，脑梗塞病史3年余。入院后完善相关检查：胸部CT：肺气肿并肺大疱；两肺上叶继发型肺结核可能，大部分为陈旧性病灶；左侧胸膜肥厚；胃体外侧类圆形软组织影，小网膜囊淋巴结肿大，建议增强检查及结合胃镜检查；胸椎右前缘多发弧形骨化影，符合DISH。肝功能：白蛋白27.20g/L,血β2微球蛋白4.20mg/L。血常规：白细胞6.57*10^9,血红蛋白75g/L,血小板*10^9。骨髓涂片：1、取材、涂片、染色良好，粒(+)油(+)；2、骨髓增生活跃，其中粒系占62.50%，红系占14.00%，粒：红=4.46：1；3、粒系比例正常，晚幼阶段及杆状核粒细胞比例增高。部分细胞胞浆颗粒增粗；4、红系比例减低，以中、晚幼红为主。成熟红细胞大小不等；5、淋巴细胞比例正常，形态大致正常。单核细胞比例正常，形态大致正常；6、全片共见巨核细胞个，分类25个，其中成熟无血小板形成巨核细胞11个，成熟有血小板形成巨核细胞14个。血小板散在、成堆易见。7、浆细胞比例增高，可见畸形核、双核浆细胞。骨髓活检：免疫组化：CD3散在(+)、CD20少数(+)、CD79a少数(+)、CD10淋巴细胞(-)、BCL-6偶见(+)、mum-1少数(+)、MPO多(+)、Ki-67(40%+，含粒细胞)。
初步诊断：1）非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤-III期(生发中心来源)-IPI评分3分中危2）肺部感染3）2型糖尿病4）高血压2级高危组
治疗：于-02-14给予CHOP方案(长春地辛4mgd1;环磷酰胶1.2gd1；多柔比星80mgd1；泼尼松片mgd1-d5)，同时给子护肝、护胃、止吐及增强免疫力等对症治疗。患者于-02-：30突发晕倒于厕所，约1分钟后意识恢复，查体，重度贫血貌，皮肤湿冷，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。立即给予吸氧、心电监护，心电监护示：心率68次/分，呼吸21次/分，血痒饱和度99%，血压94/43mmHg。急查血糖示：13.9mmol/L。急查血常规示：白细胞11.48*10^9/L，红细胞1.65*10^12/L,血红蛋白45g/L，血小板*10^9/L。肾功电解质未见明显异常。急查粪常规+大便潜血阳性，预约去白悬浮红细胞4U，补液扩容、给予生长抑酸泵入，同时给予质子泵抑制剂、抑制胃酸药物应用。患者16：20突然意识丧失，大动脉搏动减弱，双侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，测血压84/23mm/Hg，急给予心肺复苏及药物抢救，最终患者死亡。死亡原因：失血性休克。死亡诊断：1、非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞淋巴瘤-III期(生发中心来源)-IPI评分3分-中危；2、失血性休克；3、消化道出血；4、肺部感染；5、2型糖尿病；6、低蛋白血症；7、陈旧性肺结核；8、高血压2级高危组。
2.会诊目的：胃肠型弥漫大B细胞淋巴瘤合并陈旧性肺结合，化疗方案的选择？
3.会诊意见：
潘歆教授（新疆石医院）：胃肠淋巴瘤的化疗容易引起胃肠出血、穿孔等并发症，穿孔严重时可引起严重的腹膜炎甚至导致死亡。建议如果患者身体条件可耐受，胃肠型的弥漫大B细胞淋巴瘤可以先行手术切除病变组织，等吻合口愈合后再行化疗，效果较好，可以避免严重并发症的发生。
郭树霞教授（医院）：患者入院时已有贫血表现，可能和淋巴瘤有关。胃肠淋巴瘤的患者，为了避免消化道出血和穿孔的出现，一开始可以使用不含激素的CHOP方案，比如使用环磷酰胺+长春新碱预处理，或者加上小剂量阿霉素，后慢慢增加剂量。病人的结核诊断并非活动性结核，对本病治疗影响不大。
梁立新教授（医院）：病人基础疾病较多，胃肠道淋巴瘤，需要注意病人是否有幽门螺旋杆菌感染。赞成郭主任的意见，可用小剂量化疗使疾病逐步好转。
张蕾教授（医院)：对于胃肠道溃疡型的淋巴瘤，一定要高度重视，初期不能用足量化疗，患者容易在初始的治疗之后出现穿孔或者出血，我们一般先不用美罗华和激素，起初先用小剂量的环磷酰胺加长春新碱，一周两次，连续用两周，期间联合应用去腐生肌的中药和胃粘膜保护剂，通过小剂量滑动治疗，可以让肿瘤细胞一边坏死，正常细胞一边生长，在这种情况下，患者不容易发生穿孔和出血。两周后，行胃肠镜检查看溃疡情况，如果溃疡缩小，下一步可以考虑使用不含激素的分隔的CHOP方案。
张明智教授（医院)：同意张蕾教授的意见，对于胃肠溃疡性弥漫大B淋巴瘤患者，初始可以用分隔剂量的d1、d8给药或者小剂量的不含激素的化疗，按张蕾教授所述方案化疗，患者发生穿孔的几率非常小。此患者对化疗敏感，死于化疗后的大出血。我们对于有明确溃疡的淋巴瘤需要高度重视，如果有潜血阳性、便血的症状，需要使用分割剂量的小剂量预处理化疗，一般三周左右溃疡可以愈合，之后再行常规化疗。
病例讨论三：
1.病例简介（病例来自医院）：
患者，女，50岁，以“左上腹部疼痛不适1月”为主诉入院。1月前，患者无明显诱因出现左上腹部疼痛不适，在医院行上腹部增强CT提示脾脏多发性占位，门诊以“脾脏占位待查”收入院。入院查体：左颈部可触及一肿大淋巴结，质软，直径约1cm，脾脏约肋下4cm。左颈部淋巴结活检病理：弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心）；免疫组化：CD20（+）、CD79a（+）、Pax-5（+）、Bcl-2（+）、Bcl-6（+）、CD10（-）、MUM-1（+）、CD3（散在+）、CD5（散在+）、Ki-%。FISH检测基因重排：Bcl-2、Bcl-6、MYC阴性；EBER:阴性。骨髓未发现骨髓侵犯证据。乳酸脱氢酶U/L,CA:U/mL；丙肝抗体阳性，丙肝RNA定量1.48*10^7。全身增强CT检查(-02-12)：左侧锁骨上窝见多发结节状软组织密度影：部分融合成团，最大径约3.0cm，增强轻度强化。右肺上叶、下叶见索条状、絮状高密度影；增强轻度强化；双侧胸腔弧形液体密度影，邻近肺组织受压；胃未充盈，胃壁增厚。颈部超声：甲状腺检查所见：右叶病变一，考虑甲状腺CA（TT-RADS4C类）；右叶病变二，考虑结节性甲状腺肿（TI-RADS3类）；双侧颈部淋巴结肿大。诊断结论：甲状腺轮廓清，形态规则，大小正常，实质回声均匀，左叶未见局灶性病变，血供正常。右叶局灶性病变一：位于中下部，单个，大小约8.4mmX7.5mm，低回声，边界不清，形态潜规则，纵横比大于1，彩超见条状血流信号，与后壁分界模糊。
诊断：1、弥漫大B细胞淋巴瘤非生发中心型III期IPI评分3分；2、慢性病毒性丙型肝炎；3、右侧甲状腺癌；4、2型糖尿病；5、高血压2级高危
治疗：给予CHOP方案（Dox:40mgd1；VDS2mgd1；CTX0.6gd1；Pred70mgd1-5）同时给予控制血压血糖、增强免疫、保肝等对症支持治疗。
2.会诊目的：合并HCV感染的弥漫大B细胞淋巴瘤患者利妥昔单抗应用的时机选择
3.会诊意见：
梁立新教授（医院）：患者如果乙肝或丙肝阳性，则一般不主张使用利妥昔单抗，会引起病毒感染加重。此患者有丙肝，需继续应用抗病毒药物。如果病人丙肝病毒含量低，在丙肝控制的前提下，化疗过程中也可以加上利妥昔单抗治疗。
潘歆教授（新疆石医院）：合并乙肝的患者，需要在乙肝病毒不复制的状态，加上恩替卡韦抗病毒和保肝药物的前提下进行化疗，否则有引起重症肝炎的风险，这在丙肝患者中也同样适用。此患者丙肝仍处复制状态，不建议使用美罗华，有引起爆发性肝炎的风险，可以在病毒得到控制后再行美罗华治疗。
张明智教授（医院)：丙肝的危害性远远没有乙肝大，可以用利巴韦林加干扰素抗丙肝治疗7天后，再正常使用标准抗淋巴瘤化疗方案和利妥昔单抗。
病例讨论四：
1.病例简介（病例来自医院）：
患者，男性，66岁，.11.01以“头晕、乏力、盗汗20余天，加重伴发热1周”为主诉就诊我科。既往史：“癫痫”病史10月余，口服“丙戊酸钠”，自行停药2月，1月前癫痫发作1次。查体：颈部、腋窝可触及多个肿大淋巴结，最大3×3cm大小。肝脏肋下4cm、脾脏肋下14cm。入院检查：血常规：WBC2.32×10^9/L，HB61g/L，PLT6×10^9/L；肝功能：ALT92U/L、ASTU/L、ALPU/L、GGTU/L、TBILumol/L、DBILumol/L、IBIL38umol/L、LDH：U/L；β2-MG：4.4mg/L；ESR：31mm/h；铁蛋白＞ng/ml；甘油三酯2.14mmol/L；纤维蛋白原：1.4g/L；风湿免疫全套阴性。CA：97u/ml。胸腹部CT平扫：右肺中叶内侧段、左肺上叶舌段及双下肺炎性、机化性改变，建议复查。右侧胸腔、腹腔、盆腔积液。肝实质密度稍减低，脂肪肝？肝损伤？脾大。浅表淋巴结彩超：左锁骨上窝淋巴结肿大，最大10×5mm，边界清，皮髓质分界清;双侧腋窝淋巴结肿大，最大：右侧14×7mm、左侧16×7mm，边界清，皮髓质分界清。骨髓涂片：未见明显异常。骨髓流式细胞学：未见表型异常或数量优势细胞群。骨髓FISH示：MYC阳性，BCL6阴性。骨髓活检：骨髓增生极度活跃（80%），一类异常细胞增多（约50%），细胞胞体大，核染色质细，可见造血细胞残存。特殊染色结果显示：网染（1-2级），PAS（-）。免疫组化结果显示：CD34(-)、CD(-)、MPO（-）、Lyso（-）、CD42b（巨核+）、CD20(+)、PAX65(+)、CD3(-)、CD7（-）、TDT（-）、CD5（弱+）、CD10（-）、Bcl6(-)、Mum1(+)、C-myc(-)、Bcl2(+)、Kappa（-）、Lambda（-）、CD（部分+）、CyclinD（-）、Sox11（-）。诊断：大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓。PET/CT示：双侧颈部、耳前、右侧咽旁间隙后方、颌下、颏下、锁骨区、双侧腋下、双侧内乳、纵膈、两侧肺门、右侧心膈角、心包前方、肝门、肝胃间隙、腹膜后、双侧腹股沟区多发高代谢肿大淋巴结；脾大、脾亢；颈3、颈5及腰椎代谢增高；以上符合淋巴瘤多系统浸润表现；纵膈部分淋巴结钙化；2.鼻咽后壁、口咽部两侧腺体及右侧下鼻甲区代谢增高，肝左内叶及尾状叶可疑高代谢结节；以上亦多考虑淋巴瘤浸润，建议必要时活检。
诊断：1.弥漫性大B细胞淋巴瘤IV期B组高危IPI评分5分；2.噬血细胞综合征？3.癫痫
治疗：.11.07开始行CHOPE、R-EPOCH方案，2疗程后疗效评价为PR；后行R-EPOCH2周期，4疗程后疗效评价为nCR,.02.07行R-EPOCH。R-EPOCH4周期疗效评价行骨髓涂片、流式免疫分型、骨髓活检均无异常。查PET-CT示:1.右侧大脑枕叶放射性高摄取病灶，考虑新发淋巴瘤脑内浸润？炎性肉芽肿病变？小脑皮质放射性摄取增高，不除外化疗药物毒性反应改变，建议进一步做颅脑MRI检查协诊；2.原两侧颈部、耳前、右侧咽旁间后方、颌下、颏下、锁骨区、双侧腋下、内乳、纵隔、两侧肺门、右侧心膈角、心包前方、肝门、肝胃间隙、腹膜后及双侧腹股沟区多发高代谢肿大淋巴结化疗后高摄取明显受抑缩小；3.脾大，脾前下缘低密度影，放射性摄取不高，考虑化疗后改变；4.原多椎体代谢增高，化疗后受抑恢复正常；以上符合淋巴瘤多系统浸润化疗后受抑改变。
2.会诊目的：１）该患者初诊时，我们还需要再做哪些检查？开始治疗用什么方案治疗最好？２）该患者颅脑侵犯，疾病进展，下一步治疗方案？
3.会诊意见：
付晓瑞教授（医院）：患者嗜血细胞综合征诊断成立，有关检查也可以通过流式细胞术检测NK细胞的活性。围绕主线DLBCL的诊断，有一些需要讨论的问题：骨髓活检完需要脱钙处理，脱钙处理后细胞表面的抗原会丢失，所以淋巴瘤诊断靠骨髓来确诊时可信度会有所下降，所以需要首选淋巴结活检。患者PETCT提示全身多发肿大淋巴结，建议选择外周SUV值较高的淋巴结进行活检。针对血小板低时取活检风险较大的问题，我们建议在取活检之前申请1-2个治疗量的血小板，输完立即行活检，降低手术出血风险。对于中枢的侵犯，需要考虑可透过血脑屏障的药物，比如利妥昔单抗、福莫司汀、伊达比星、大剂量的激素等联合应用。患者是非生发中心来源，可以使用利妥昔单抗联合来那度胺，同时加上腰穿鞘注。
李鑫教授（医院）：病人发病时嗜血细胞综合征是成立的，最初需优先控制嗜血细胞综合征，否则其他诊疗比如淋巴结活检很难往后进行。使用VP16、激素、环孢素控制嗜血后，一般两周左右血小板会回升，之后再采用针对原发疾病的治疗。在血小板很低的情况下如果上成套的化疗方案，风险很大。嗜血细胞综合征控制之后，建议行淋巴结活检。从目前来看，患者是一个四期高危的病人，RCHOP方案相对较弱，建议行较强的REPOCH等方案。如果患者一般状况较好，可以使用hyperCY的方案。如果病人身体条件差，化疗不能耐受，可以使用伊布替尼。
张明智教授（医院）：大家说的很全面，只补充两点：最初要做EB病毒检测；如果不能行淋巴结活检，可以行淋巴结穿刺。
病例讨论五：
1.病例简介（病例来自医院）：
患者，女，73岁。以“咳嗽、咳痰、面部浮肿1月余”为主诉入院。1月余前患者受凉后出现咳嗽，咯痰，为黄白色粘痰，无发热，当地诊所治疗，症状减轻不明显。服药5天后患者出现全身瘙痒伴红色皮疹，予抗过敏治疗后好转。后患者出现颜面部浮肿，伴有颈部肿胀感，症状逐渐加重，行胸部CT示左肺下叶占位，行胸部增强CT示左肺下叶团片影，占位不除外。为进一步诊治，来我院就诊，以“左肺占位”收住我院。既往史：有冠心病十余年；发现血糖高（空腹血糖波动于6.83mmol/L-12.34mmol/L）2月余,未服药治疗。入院查体：颈部、腋窝、腹股沟可触及大小不等肿大淋巴结，部分融合，边界不清，颜面部浮肿，双眼肿胀。外院CT（.2.10）：1.左肺下叶纵隔旁局部肺实变，占位性病变可能；纵隔双侧腋下及肝胃间隙多发略肿大淋巴结；2.脾肿大。血常规：WBC9.68×10^9/L，L32%，N62.4%，M5.4%，E0.1%，B0.1%，RBC3.59×10^12/L，Hbg/L，PLT×10^9/L。LDHU/L，肝肾功正常。彩超：左下肢大隐静小腿段脉血栓形成。颈部淋巴结穿刺活免疫组化显示:Bc1-2(+)、Bcl-6(+)、CD10(-)、CD20(+)、CD3(背景细胞+)、CD5(散在+)、Ki-67(index约60%)、MIUM-1(+)、CD21(FDC网破坏)、CD43(背景细胞+)、CD79a(+)、cyclinD1(+)、S0X-11(+)、C-myc(20%+)、CD23(FDC网破坏)、EBER(-)，考虑为套细胞淋巴瘤。送检穿剌组织较小，必要时手术切除完整淋巴结送检进一步明确诊断。PETCT诊断意见:1、双侧颈部、双侧锁骨区、双侧腋窝、纵隔、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁及双侧腹股沟多发肿大淋巴结，糖代谢不均匀增高;脾大;综上所述，考虑为淋巴瘤;2、多组副鼻窦炎;3、双肺炎性改变;主动脉弓及冠脉钙化;4、胸腰椎退行性改变。右侧腹股沟淋巴结切除活检:（.2.24）套细胞淋巴瘤，经典型。免疫组化:肿瘤细胞CD3-、CD5少数弱+、CD20+、PAX5+、CyclinD1+、S0X11+、CD21可见FDC网破坏、Ki67约50%+、BCL2+、CD10-。
诊断：套细胞淋巴瘤（Ⅲ期？Ⅳ期？）（患者家属拒绝骨穿、骨髓活检，不能明确分期）预后分层：MIPI高危组
治疗：于.3.2给予CHOP方案化疗（环磷酰胺1.0g/d1，多柔比星60mg/d1，长春地辛3mg/d1，地塞米松20mg/d1-5）。患者病程中反复出现左上腹腹痛、腹胀，.3.11胃镜检查结果示：慢性浅表性胃炎。
2.会诊目的：1）患者发病后反复出现腹痛、腹胀、鼻塞、面部浮肿，与淋巴瘤有无关系？2）应用糖皮质激素面部浮肿、鼻塞好转，停用激素浮肿、鼻塞即加重，但应用激素后患者血糖高，且患者年龄大，下一步化疗方案的选择：VR-CAP、B-R或CHOP-R？3）如果用RCHOP方案选择14天方案还是21天方案？
3.会诊意见：
郭树霞教授（医院）：考虑到套细胞淋巴瘤容易侵犯胃肠道，患者反复出现腹痛腹胀，建议行胃肠镜检查。应用激素后鼻塞好转，需要排除鼻部的侵犯，必要时可取活检。患者腹部不适，合并糖尿病，化疗方案中建议激素适当减量。因老年人有可能耐受不了14天的方案，建议选择21天方案。
潘歆教授（新疆石医院）：患者老年人，同意郭教授的意见，建议使用21天的方案，患者面部浮肿、鼻塞、腹部症状还是优先考虑与套细胞淋巴瘤相关。
钟亚平教授（医院）：患者套细胞淋巴瘤诊断明确，患者老年女性，合并糖尿病，治疗上可以考虑使用美罗华加硼替佐米，在检测血糖的前提下，也可以使用激素。
张蕾教授（医院)：套细胞淋巴瘤利妥昔单抗的维持治疗，建议2-3月一次。
张明智教授（医院)：患者的腹痛、腹胀、鼻塞、面部浮肿考虑与淋巴瘤有关，局部淋巴结的压迫可能导致咽鼓管的阻塞从而引起相应的症状。化疗可以使用CHOP、DHAP交替应用。合并糖尿病的患者使用激素的时候需要监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量。
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