邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院评审委员评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员
去甲肾上腺素是一种α1-受体和β1-受体激动剂，因此能够增加血管张力和收缩性。最近的指南推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线血管活性药物。然而，由于脓毒性休克是一种由静脉回流减少、心肌抑制和血管张力降低多种因素导致的综合征，因此去甲肾上腺素在早期复苏中的地位并不明确。
毫无疑问，长期低血压会增加脓毒症的死亡率，但一些问题仍存在争议，例如:何时开始使用去甲肾上腺素，或在不同情况下的最佳平均动脉压(MAP)目标是什么。
1、何时开始使用去甲肾上腺素
最近拯救脓毒症运动支持的1小时集束化治疗，建议如果早期液体复苏不能恢复最小的平均动脉压，应在复苏后第一个小时内启动血管活性药物。早期使用去甲肾上腺素可以通过增加静脉回流以及增加心脏前负荷来增加心输出量，同时也可以通过增加心肌收缩力来增加心输出量。最近的两项研究表明，早期使用去甲肾上腺素与减少补液和改善预后是相关的。并且，在一项回顾性的研究中表示，早期使用去甲肾上腺素，不仅与较少的液体正平衡有关，而且与低血压持续时间和去甲肾上腺素需求量减少有关。对于低血压且存在液体反应性的病人，虽然使用去甲肾上腺素的确切时机还没有确定，但去甲肾上腺素可以作为液体治疗的补充手段来增加心输出量和灌注压力。
2、去甲肾上腺素与心脏功能
NE改善脓毒症早期患者的心脏收缩功能，因此增加左室后负荷，及时对于LVEF低（45%）的患者，也不一定减少每搏量。
NE除了β1激动效果外，还通过动脉舒张压恢复冠脉灌注压，后者在血管扩张性休克时很低。因此NE对于心脏功能是有益的。
对于合并冠脉病变的患者特别重要，因为在脓毒症休克中占了很大比例。
NE对于晚期脓毒症休克的心脏功能是否有益，是否存在潜在β1受体脱敏，还没有明确。
在脓毒症休克早期，静脉-动脉交互是决定心血管活动的重要部分，但是在80%的患者中受损。这种功能受损会恶化心脏活动。
Guinot等研究发现NE能改善心脏术后低血压患者的静脉-动脉交互，提高SV，尽管SV仅在静脉-动脉交互没有受损的患者有提高。
动脉动态弹性（Dynamicarterialelastance，Eadyn）也可以用于研究心血管状态。动脉动态弹性（Eadyn）是静脉-动脉交互的一个功能标志，可以提示应用或调整NE的治疗。
Guinot等发现对于脓毒症休克患者，NE剂量下降后，动脉动态弹性（Eadyn）可预测MAP的下降，提示它有助于临床医师个体化实施血管收缩药，将NE维持在最低的剂量。
3、去甲肾上腺素与组织灌注
去甲肾上腺素可通过提高低血压患者自身调节阈值以上的灌注压力来改善局部和微循环血流，但也可以通过高剂量去甲肾上腺素过度收缩血管来减少血流量。对于微循环尤其如此，其最终的影响取决于微循环的基础状态。不幸的是，评估去甲肾上腺素对局部或微循环血流影响的监测并非普遍可用。因此，在新研究发表之前，目前的做法应该是将去甲肾上腺素的输注量调整到维持MAP≥65mmHg的最低剂量和维持适当的全身组织灌注参数。
4、何时及如何减停去甲肾上腺素支持
在使用去甲肾上腺素和血管加压素(VP)联合治疗感染性休克患者中，首先停用VP可能会导致低血压的加速发展，然后首先停用NE。因为去甲肾上腺素降低了VP的释放，去甲肾上腺素输注时VP的停止可能导致VP水平的持续下降，从而导致低血压。监测Eadyn对减少去甲肾上腺素输注的潜在作用似乎比床边临床试验更不切实际。
5、血流动力学进一步研究方向
根据目前的指南建议，应用NA调整MAP≥65mmHg，但是指南没有确定上限，临床实践一般将MAP维持在65-85mmHg。
但是，在这个阈值内NE输注速度的微小改变显著影响一些心脏功能相关指标，如前负荷、后负荷、心肌收缩力和静脉-动脉交互，可能导致致命后果。
因此，监测脓毒症休克的两步NE滴定策略是必要的。
第一步在于维持最低的器官灌注压，然后根据心脏功能进一步调整剂量。
此外，应该阐明开始应用NE的最佳标准，主要是
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