美军战场急救环节实施心肺复苏策略及启示

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战场急救是战伤分级救治的第一个环节，是在敌人火力直接威胁下的伤亡现场，需要进行第一时间的急救，其基本技术包括通气、止血、包扎、固定、搬运和基础生命支持。其中，基础生命支持是战现场急救环节中操作最复杂的一项技术，又称心肺复苏（CPR）。心搏骤停伤员在接受心脏除颤和高级生命支持之前，CPR是维持一定水平血液灌注和组织氧供的最有效的救护措施，是军队战斗人员必须掌握救护技能之一[2]。

1战现场急救的任务特点

战伤救治工作服从和服务于军事斗争和作战行动的需要，遵循分级救治的原则，战现场急救是第一个环节，宜在负伤后10分钟内实施，此时敌方火力威胁是实施救护的最大影响因素，也是伤员和施救者最大致命因素。在平时的院前急救中，救治患者是施救者唯一的任务，但是在战现场急救中，施救者常常面对救护伤员和执行作战任务两难选择。与平时院前急救相比，战现场急救的特点是：

（1）在战斗期间，或战斗间隙，或战斗刚刚结束时，在敌方火力威胁区域实施救护，施救者和伤员随时可能遭受致命打击，全体指战员（包括卫生人员和伤员本人）的重点任务在战术反击、安全避险，才能减少伤亡、降低现有伤员伤情加重的风险，救护不能影响执行作战任务。

（2）只有在安全区域才能按照救治规则实施救护，首选应指挥或者帮助伤员脱离火线，转移至掩体后隐蔽，如果伤员能够移动则自己设法隐蔽，以免战友暴露在敌火力下；如果伤员有反应但不能移动，应该在战术条件允许时实施救援；如果伤员不能移动也没有反应，就没有必要在火力下冒险帮助他转移[3]。

（3）全体参战人员都可以是施救者，包括普通战士、卫生战士、作战医护人员，战现场急救以战斗人员自救互救为主，卫生人员救护为辅，虽然能在伤亡现场第一时间采取急救措施，但是受战场条件的限制导致后送上级救护单元的时间不确定。

（4）战场伤员绝大多数是体质较好的青年男性，施救者是战友也是目击者，信息沟通简单，批量伤员可能性大需要分类救治，多为火器伤、冲击伤、爆炸伤、烧伤等武器致伤，伤部多样、伤型复杂、伤势严重[4]。

（5）由于伤病种类差异和战斗条件限制，战现场急救药材配置简单，不可能配置救护车及除颤仪、呼吸机等急救装备，不可能现场开展心电转复技术、气管插管术、临时无创起搏术、吸痰术、便携式呼吸机辅助呼吸技术等平时院前急救中急诊内科抢救技术。

2战现场心脏骤停以创伤性心脏骤停为主

在战场上，导致伤员心搏骤停的原因有很多，结合战伤类型和战伤救治的特殊性，可将其分为创伤性心脏骤停和非创伤性心脏骤停。创伤性心脏骤停主要是战创伤导致大量失血休克、重要脏器受损、器官功能障碍等引起心搏停止；非创伤性心脏骤停，也成医疗性心脏骤停，主要是心脏器质性病变引发心搏停止，比如急性心肌梗死、严重心律失常等。战场上心脏骤停绝大多数属于创伤性心脏骤停，而平时民众心脏骤停多是非创伤性心脏骤停。从病理生理上讲，非创伤性心脏骤停的最初表现主要是无脉性电活动(PEA)，即心脏有电活动无机械活动；然而，创伤性心脏骤停最初表现并不是严格意义上的PEA，实际是心脏既有电活动也有机械活动，只是处于非常低的输出状态，无法触及到脉搏。因此，战场上救治创伤性心脏骤停的关键是及时纠正或救治低血容量、缺氧、张力性气胸和心脏填塞等可逆性原因，尽快恢复自主循环[5-8]。

3创伤性心脏骤停不鼓励实施CPR

年，Kouwenhoven首次阐述了胸外按压技术，是基于非创伤性心脏骤停患者救治经验提出的[9]。Rosemurgy等报告称，位地方创伤患者院前心脏骤停，即便都进行了CPR，但最后无一幸存的。他们指出，医院较医院较近的城区，创伤患者在院前心搏停止，即使再进行CPR，往往都是徒劳的，因为创伤患者心脏骤停是身体重要器官遭受严重破坏导致，并非单纯地因为心血管疾病。即使对于非创伤性心脏骤停患者（比如突发急性心脏病无外伤的患者），在不能立即建立有效循环支持的情况下，其生存率会随着时间推移而急剧降低，院外医院，只有2-10%的生存率，有效循环支持和心脏除颤每延误1分钟，患者死亡率增加10%[10-11]。

平时院前急救的救护车上的常规配置有除颤仪、呼吸机等装备，但是战场一线不可能配置类似的急救设备，战现场不可能开展电转复技术、临时无创起搏术、便携式呼吸机辅助呼吸技术等院前急救中常用的急诊内科技术。无论是外军还我军在战场环境都无法在伤亡现场实施心脏除颤，加之失血和重要脏器损伤使建立有效循环比平时更加困难，这些对于救护战场上心脏骤停伤员是非常不利的。所以，在战场条件下，由于医疗资源（人员和时间）有限，且一般心肺复苏的成功率较低，卫生资源支出远大于效益，因此部分国内学者不鼓励在战现场实施心肺复苏[4,12]，这与美军观点基本一致。美军在战场环境下，对伤员实施心肺复苏需非常慎重，一方面要考虑在敌军火力威胁下施救人员的生命安全，另一方面要考虑对伤员进行心肺复苏成功救护的可能性。美军战术作战伤员救护（TCCC）指南规定，“在战场上遭受爆炸伤或穿透伤后，脉搏呼吸消失、没有其他任何生命迹象的伤员，对其实施CPR将不会成功，故反对尝试”。即使在医疗后送平台上，美军也不轻易对伤员进行心肺复苏，只有在伤员没有明显致命伤、且在短时间内就能到达上一级手术救治机构的情况下，才允许尝试心肺复苏，而且强调心肺复苏不应该以放弃作战任务或放弃救护其他可救伤员为代价[13]。当前，只有遇到低体温、淹溺、触电等特殊情况导致的心脏骤停时才鼓励实施心肺复苏，但是这些伤情在战场上发生率不高[14]。

4战现场创伤性心脏骤停的急救技术

当前，许多急救中心成功应用的创伤性心脏骤停标准操作程序（TCASOP），其核心要素是识别和治疗引起创伤性心搏骤停的可逆性原因，主要包括氧疗治疗缺氧、胸腔减压（穿刺、胸腔闭式引流，可能是双侧)治疗张力性气胸、快速补液（加热，血液制品优先）治疗低血容量症和心膜腔减压（穿刺、开胸）治疗心脏填塞，并不强调胸外按压、药物升压[5]。在战现场急救环节，以上四种救治在能实现只有胸腔穿刺减压治疗张力性气胸。在37例院前创伤性心脏骤停病例中，有18例患者进行了胸腔穿刺减压，其中存在张力性气胸的4名患者恢复了自主循环。另一项研究发现，例创伤性心脏骤停患者中43（5.7％）人有张力性气胸，故建议对于所有创伤性心脏骤停患者，推荐在现场胸腔减压[15]。

张力性气胸作为心脏骤停的潜在因素，则是一种常见的可预防战伤死亡的伤类，约占1.1%[16]。在战场上，张力性气胸主要由胸（背）部穿透伤（枪击）及挫伤（车辆事故）导致。美军认为，虽然张力性气胸非常凶险，胸膜腔内逐渐升高的气压将压迫一侧肺叶和心脏及主动脉，可迅速导致心脏停止，但是其急救操作并不复杂，是一种由班排作战救生兵就能有效处理的可预防性战伤死亡的伤情。美军TCCC指南虽然反对创伤性心脏骤停伤员实施心肺复苏，但是要求立刻行套管针胸腔穿刺减压术，确保排除张力性气胸后才终止救护。美军非常重视在战术区对张力性气胸进行急救，只要发现伤员有进行性呼吸困难加重，伴有或怀疑有胸腹躯干创伤，就立即进行穿刺减压处理[13]。

美国军事医学专家认为，如果伤员没有张力性气胸，由其一侧胸部穿透伤已经导致了肺组织损伤、肺叶塌陷、胸腔积血等，相比之下，套管针穿刺带来的伤害非常微小，然而一旦存在张力性气胸则穿刺减压将挽救其生命[17]。为此，美军为每名班排战斗救生员配发了ARS套管针（ARS），一根14mm口径、3.25英寸（8.26cm）长的套管针，在伤侧胸部锁骨中线第二肋间垂直进针，特殊情况时也可在腋前线（AAL）第四、第五肋间穿刺，其成功率达99%，且极少损伤肺组织，胸腔高压积气将从导气管排出，可短时间内（4h）缓解呼吸窘迫、循环障碍等症状，为后送赢得时间[18]。可见，在战现场救护创伤性心脏骤停伤员，务实有效举措是胸腔穿刺减压术,解除张力性气胸，CPR只作为补充措施。

5启示

对比外军战术区伤员急救理论、观念和技术，针对我军战现场创伤性心脏骤停急救管理现状，笔者提出以下几点启示。

一是在战现场急救环节突出战术元素的重要性。未来在设计战现场急救规则时应充分考虑实战，突出战术要素，有效指导施救人员如何更好地兼顾医疗和战术，明确全体指战员（包括卫生人员和伤员）在伤亡现场的首要任务是“投入战斗，保全自己，消灭敌人”，使其牢固树立“火力压制敌人是最好的医药”的观念[19]，心肺复苏绝不应该以放弃作战任务或放弃救护其他可救伤员为代价。

二是在战现场急救环节明确心肺复苏的适应症。CPR作为一项全体官兵必须掌握的基本急救技术，虽然对提高战伤救治能力和效力意义重大，但是在战现场急救环节中要慎重应用。我军战救规则只要求在战（现）场急救环节对呼吸、心搏骤停的伤员立即实施CRP，但是由于战现场急救环境的危险性，实施救护应坚持“有所为有所不为”，对于低体温、淹溺、触电等特殊情况导致的心脏骤停时鼓励实施CRP，但是对于创伤性心脏骤停伤员是否进行心肺复苏、是否作期待处置，应深入研究论证，并加以明确。

三是在创伤性心脏骤停伤员急救中鼓励进行胸腔穿刺减压。张力性气胸虽然非常凶险，短时间内就能引起死亡，但其急救操作却很简单且成功率较高，美军将张力性气胸列为四大可预防性战伤死亡的伤情之一，强调优先处理，穿刺减压操作主要由卫生战士完成[13,18]。可以借鉴美军将张力性气胸穿刺减压作为创伤性心脏骤停的现场必须实施的技术，在设计救治规则时可以考虑将张力性气胸处置序位前移到战现场急救，同时研发兼顾穿刺和引流的制式胸膜腔穿刺设备，靠前配置到卫生战士，并加强其操作培训和训练，以期在伤亡现场就建立对张力性气胸的有效减压，以及对血胸的持续引流，最大限度地减少因张力性气胸导致心脏骤停的发生。

（本文仅代表作者观点，供学术交流。文中参考文献较多，不单罗列。有需要者可在后台联系，文中图片来自网络）

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