北京好看雀斑医院 http://m.39.net/pf/a_8714463.html摘要研究表明，主动脉外加压是治疗创伤患者不可压迫的躯干出血的一种方法。我们试图系统地收集有关主动脉外压迫的现有证据。我们特别感兴趣的是它实现止血和帮助创伤性心脏骤停和严重休克复苏的能力，以及考虑生理变化和不良反应的能力。选择范围综述方法是因为现有文献的多样性很高。我们以系统回顾和meta分析的首选报告项目为指导，使用特定的范围审查扩展。搜索是在年10月在PubMed和Scopus数据库上进行的。我们发现，一系列研究已经在不同的环境下调查了主动脉外压迫，包括病例报告和小病例系列、猪出血模型以及对健康志愿者的影响。单中心主动脉外压迫治疗产后出血提供了一些有效的证据。总体而言，证据水平有限，然而，主动脉外压迫似乎确实能够实现远端血流的停止。此外，在低血容量性休克的情况下，它似乎改善了许多相关的生理参数。超过60分钟的应用似乎会导致越来越严重的并发症。综上所述，我们发现主动脉外按压的作用值得进一步研究。这项干预对于最终治疗不可压迫的躯干出血可能起到桥梁的作用。背景
头部损伤和失血仍然是平民创伤死亡的主要原因。严重头部损伤导致的死亡往往是无法预防的，尽管早期积极的出血治疗可能会为创伤死亡的进一步改善带来一些希望。然而，许多重伤患者在治疗过程中早期失血。使用肢体止血带和早期平衡输血在某些情况下改善了预后，但胸部、腹部和骨盆的血管和器官损伤出血，通常被称为不可压迫的躯干出血，仍然很难处理。死亡高峰期最早可能出现在受伤后30分钟，而出血死亡通常发生在创伤中心入院后的前2小时内。在创伤系统覆盖的偏远地区，或者没有专门的航空医疗服务的大型密集城市地区，很难做到及时运送到可以确定性治疗的机构。因此，在病人到达手术室接受确定性治疗之前，任何控制不可压迫的躯干出血的能力都吸引了创伤处理系统的兴趣。
处理不可压迫的躯干出血属于创伤患者的范畴，但类似的治疗困难也适用于其他患者。体外主动脉压迫文献中常见的例子有宫外孕破裂、产后出血，以及一定程度上的腹主动脉瘤破裂。医院接受完善的治疗，但医院医院间转运环境中可能极难管理。
重要内容
基于院外或急诊科的复苏性主动脉球囊阻断(REBOA)已被提倡作为这类患者的一种潜在治疗选择。REBOA是一种血管内技术，需要特殊的设备和培训，并且在插入过程中需要无菌的工作区。它允许精确和近端闭塞主动脉，传统上分为3个区：1区从左锁骨下动脉到腹腔干，2区从腹腔干到肾动脉，3区从肾动脉到主动脉分叉。由于所需的培训和设备，它不太可能成为地医院系统的可行选择。同时，几位研究人员也推广了腹主动脉外压迫的类似适应症。这可以使用手动加压(图1)或专有设备，如腹主动脉和关节止血带。主动脉外压迫是基于通过腹部的局部外部压力，不需要任何设备和最少的培训。脐部部位的局部加压使腹主动脉紧靠在主动脉分叉附近的腰椎上，因此在解剖学上仅限于远端主动脉。由此可见，外按压对远端损伤(主要是骨盆)有潜在的止血作用，而REBOA在部署到I区和II区时对更近端的损伤可能有效。
图1.使用膝关节手动进行主动脉外压迫
主动脉闭塞的另一个重要方面是导致全身血管阻力和随后的近端血压和器官灌注增加。考虑到失血在早期创伤死亡中的主要作用，外主动脉压迫也可能在创伤性心脏骤停患者中起作用。这些患者的心输出量为零或检测不到，通常是由于低血容量，由于主动脉压迫而增加的系统阻力和止血可能会增加一部分创伤性心脏骤停患者的自主循环恢复的机会。我们的院前服务系统已经有一段时间可以使用腹主动脉交界处止血带了。这是一种用于主动脉外加压的专利设备，已被澳大利亚治疗商品管理局批准用于止血，但支持其使用的具体文献有限。
研究目的
本研究的目的是通过对有关主动脉外压迫的文献进行结构化回顾，评估主动脉外压迫在失血性休克和创伤性心脏骤停中的潜在作用，并总结现有的知识基础。此外，目的还包括阐明主动脉外压迫在不可压迫的躯干出血和创伤性心脏骤停中的止血能力，并描绘主动脉外压迫的生理效应及其已知的并发症。
结果
证据来源的特点
研究选择详见图2。在对40篇研究进行摘要筛选，最后分析了27项研究。简而言之，目前的文献包括非对照病例系列、个案报道、健康志愿者的生理调查和动物研究。从年到现在，各种应用和患者群的出版物随处可见：从区域化疗的选择性使用到创伤性心脏骤停。在动物研究中，只有猪模型，但损伤模型、结果变量和测量技术存在差异。
远端血流的止血和减少
虽然我们拟研究主动脉外加压止血的能力，但这通常不是结果衡量标准。这些研究，除了两个例外，报告了远端血流或血压作为止血的替代结果。共有16项研究记录了远端血流的结果(表2)。在产科、创伤和志愿者环境下进行了9项人体试验，通过使用超声、临床脉搏触诊或无创血压测量来评估远端血流。总体而言，主动脉阻断获得一致的成功，随后远端血流停止或明显减少。无论是基线血压正常的健康志愿者，还是创伤或产后活动性出血患者的病例系列和病例报道都是如此。
有7项猪模型研究记录了远端血流的评估。所有病例共有76只动物成功阻断。通过有创血压监测、计算机断层血管造影或临床评估，可以很好地记录阻塞情况。
创伤性心跳骤停
4项人体研究和1项动物实验记录了创伤性心脏骤停的结果(表3)。一项澳大利亚出院病例记录了18例平民创伤性心脏骤停中有4例自主循环恢复。没有患者存活出院，但有1医院后恢复自主循环后继续手术。两例平民枪击导致创伤性心脏骤停并对主动脉外压迫有临床反应的病例报告是创伤性心脏骤停早期文献的一部分，还有一名幸存者在阿富汗双下肢爆炸损伤后主动脉外压迫后明显恢复自主循环，这名阿富汗患者存活出院。
另一个澳大利亚病例系列报道了4名院外患者出现低血容量和脉搏微弱的昏迷。2例为刺伤受害者，1例为宫外孕破裂，1例为机动车撞伤合并下肢损伤。应用主动脉外加压治疗后，所有患者生命体征均有改善。2例无穿透性损伤的患者均存活出院。被刺伤的患者中，1名患者在主动脉外加压停止后在急诊室死亡，另1名患者在发现无法修复的损伤后，存活至手术干预的时间。
一种猪模型专门研究创伤性心脏骤停。通过腹主动脉和关节止血带随机加压主动脉的6只动物中有5只存活，而对照组6只中只有1只存活。
生理变化
表4总结了各种人和动物研究的生理变化。总体上，脉率和血压增加，但心输出量没有增加。有4项研究报道了呼末二氧化碳，所有研究都描述了体外主动脉压迫后的呼末二氧化碳增加。四项研究还测量了主动脉外压迫后的全身血管阻力，所有研究都显示了增加。
呼吸参数的报道较少，但有3项研究表明潮气量减少，呼吸频率和最大吸气压增加。
副作用和并发症
主动脉外压迫的副作用和并发症尚未得到很好的研究。研究结果如表5所示。许多论文没有设对照组，因此，其影响很难从潜在的病理中分离出来。
在清醒患者和志愿者中，疼痛是一种常见的副作用，但强度不同。6篇论文中报道了疼痛，包括健康志愿者和患者。
疼痛评分从4/10到7/10不等。产科患者报告的疼痛似乎比健康的志愿者要少。只有Riley和Burgess报道了相关的神经轴向镇痛是否与此有关，而接受硬膜外镇痛的患者在疼痛方面没有差异；然而，自最后一次给药以来的时间可能对此有影响(范围为-分钟)。体重指数越高，疼痛评分也越高，尽管现有数据排除了任何结论。
动物实验表明，随着主动脉外压迫时间的延长，腹部器官和脊髓缺血性损伤的可能性增加。一般来说，主动脉外压迫的并发症在1小时内是可以接受的，在1-2小时内就会出现问题，超过2小时就会造成生理上的致命并发症。在释放长时间的主动脉外压迫后，生命体征和代谢参数的显著恶化是常见的报道。观察到的酸血症、高钾血症和肾功能受损，这与其他情况下出现的缺血再灌注综合征或“挤压综合征”是一致的。压迫达分钟的动物模型也显示了末端器官损伤的临床和组织学体征，如下肢瘫痪、小肠坏死、肌肉坏死和尿潴留。目前还没有明确的信息来总结主动脉压迫是如何导致并发症的严重程度或类型的。几乎没有关于这些严重并发症的描述，这些并发症是由人类临床使用的主动脉外压迫引起的。长期应用主动脉外压迫的患者通常是因严重创伤引起的创伤性心脏骤停或围术期骤停，并伴有非常严重的生理性紊乱。在Barian等人的病例系列中，有1名患者在拆除腹主动脉和交界处止血带后再次发生心脏骤停；然而，无法断定这是由于解除有效的干预措施所致，还是由于损伤的并发症所致。其他
一些研究着眼于主动脉外压迫的技术方面：最佳压力、技术，以及在转运过程中如何实现主动脉外加压。当没有使用任何设备时，使用提供者的全部重量通过膝盖传输到患者腹部是首选的技术(图1)。虽然使用手动加压可以施加足够的压力，但这在运输过程中会出现问题。
讨论
综上所述，已经对主动脉外压迫的使用进行了大量的研究，但研究之间存在异质性。在人体上的研究仅限于病例系列和病例报告，以及对志愿者和产科患者的研究。在这些限制范围内，主动脉外压迫似乎可靠地实现了各种患者组远端血流的闭塞，疼痛是患者的主要记录并发症。除了少数病例报告外，没有其他研究表明创伤患者以患者为中心的结果有所改善，如生存时间或终末器官功能改善。
在动物身上的广泛研究已经证明了实现主动脉阻断和支持血流动力学参数的能力同时也揭示了严重并发症的巨大风险，如腹部器官损伤，脊柱软化，释放时酸中毒和高钾血症，与长时间使用相关的风险增加。不幸的是，除了不适的程度之外，关于人体并发症的信息很少，保守估计缺血性并发症与动物模型中报道的相似或更严重。
从生理上讲，在严重低血容量的情况下，主动脉外压迫可增加血压，并可改善实验室环境下猪模型的死亡率，这可能与真实世界的创伤病例有关，也可能与真实世界的创伤病例无关。对于遭遇创伤性心脏骤停或因失血性休克而发生围术期骤停的患者，主动脉外压迫需要进一步研究，这些患者可以在不到1到2小时内被转移并进行明确的治疗。记录良好的病例报告和小动物研究表明，在其他预后非常糟糕的情况下会产生影响。然而，随着证据基础的改善，许多有希望的干预措施被证明是无效的或有害的。20世纪末军用防休克裤子装置的使用有时被认为是与主动脉外按压的使用相提并论。军用防休克裤虽然最初前景看好，但已被发现会增加总体死亡率。军用防休克裤套装和体外主动脉压迫的机制不同，但目前专有的体外主动脉压迫装置通常使用充气部件，这与军用防休克裤产生了联系。军用防休克裤对下肢和下半身的大部分部位施加弥散压力。其目的是将汇集的静脉血从下半身回流到中央循环，并轻度增加全身血管阻力。然而，主动脉外压迫对下腹主动脉施加局灶性压力，显著减少或消除动脉流量，导致止血和显著增加全身血管阻力。此外，自从部署军用抗休克裤以来，包含这些治疗方式使用的创伤系统和其他复苏管理已经发生了重大变化。目前非颅脑损伤中允许性低血压的血压管理模式是将血压控制在基线以下，但只能维持重要器官的血流灌注。典型的目标是平均动脉压为65mmHg或收缩压为90mmHg。体外主动脉压迫的应用速度和压迫部位与军用抗休克裤的扩散压相比，以及目前强调快速运输、允许性低血压和平衡输血的特点，使得很难对这两种治疗方法进行循证比较。REBOA仍然是主动脉外加压的同期替代品，尽管其费用高，训练要求长，而且在院外应用存在挑战。一项日本创伤数据库审查显示，使用90分钟以上的III区REBOA的幸存者很少，超过60分钟的总体死亡率更高。尽管猪在体外主动脉压迫方面的数据似乎优于REBOA，但证据无法与现实世界的人体数据库相提并论。
我们的解释是，主动脉外压迫可能在农村、偏远和严酷的创伤处理环境中发挥作用，作为通往明确止血治疗的桥梁，因为与更具侵入性的干预措施相比，该技术简单。对于一些创伤和产科情况，在极端情况下使用主动脉外压迫，可能是该领域进一步发展的“最后一搏”措施。主动脉外压迫的作用应与其他治疗方法(如REBOA和腹膜前填塞)并行进一步研究。
最后，如果主动脉外压迫应用于临床改善，则需要仔细规划治疗的释放阶段。治疗可能的挤压综合征的准备工作需要与基础病理的最终治疗平行进行，无论是通过手术还是介入性血管内技术。
来源：AmericanCollegeofEmergencyPhysicians.
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