临床上对于输血的原则是「能不输，就不输」，因为输血存在感染疾病和过敏、发热等不良反应，但总有那么些紧急情况不得不输，严格掌握输血指征，估计手术中失血量就显得格外重要了。
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如何评估手术当中的失血量？
美国有一份针对医护人员评估失血量的研究：将mL的红色液体倒在床单上，多数医护人员估计的量为50～mL，严重不足。所以仅仅凭借肉眼观察失血量显然不行，手术中经常使用的失血量评估方法主要有以下几种：
1.休克指数估计法：用相对基础血压（BP）和心率（HR），快速计算休克指数（SI=HR/BP），根据SI估计失血量。举个例子：患者失血前心率为90次/分，基础血压80mmHg，术中发现出血较多，心率次/分，基础血压仍为80mmHg，根据公式计算：SI=/80=1.5，估计失血量为mL。
SI
估计失血量（mL）
1.0
1.5
2.0
＞0
2.及时采血进行Hb或Hct测定，计算公式：失血量=（术前Hct－测定Hct）×kg×7%×/术前Hct。
例如，一名女性患者术前体重50kg，Hct为40%，术中测定Hct下降至30%，按照公式计算失血量：（0.4-0.3）×50×7%×/0.4=mL。
3.根据手术过程中浸血手术单和纱布数量估计失血量，计算公式如下：
手术单血迹的面积估算10×10cm=5mL，15×15cm=15mL（不够准确）
纱布称重血纱布－干纱布（g=mL）
假如手术中使用了30块纱布，未浸透血液前为67.8g，浸透血液后称重为.8g，.8-67.8=75g，纱布上的血液量相当于75mL。
4.吸引瓶内液体Hb估算失血量：假如，患者术前Hb为g/L，术中吸引液总量为mL，测定吸引液Hb含量为31.4g/L，根据公式计算得出失血量为.4mL失血量吸引液总量（mL）×吸引液Hb含量（g/L）。
失血量=吸引液总量（mL）×吸引液Hb含量（g/L）/术前Hb含量（g/L）。
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什么情况下需要输血？
我国卫生部「临床输血技术规范」规定：
Hb＞g/L，不必输血。
Hb＜70g/L，应考虑输血。
Hb在70～g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄及术后是否有出血风险等因素决定。
术中大量出血，有输血指征时，提倡「缺什么，补什么」，而不再像以前那样「出多少，补多少」，即成分输血，根据患者病情需要输给相应的血液成分。
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几种常见的成分输血
手术中最常使用的是悬浮红细胞，就是我们常说的红细胞悬液。当术中失血量为循环血容量的20%～50%时,可以只输红细胞，只要使Hb保持在70～80g/L,就可以维持组织中氧的供给。正常男性循环血量为80～85mL/kg，女性为70mL/kg。
打个比方，一个正常男性，体重65kg，循环血量大约为mL，当失血量为0mL时，占循环血量的27%，可以只输注红细胞悬液。失血量在～mL，输注5U红细胞悬液，～mL输注5～15U，大于mL，需要15U以上。每输注2U红细胞可以提高成人Hb10g/L。
手术时血小板输注指征：主要用于术中或术后凝血障碍（渗血）的处理。如果血小板功能正常，血小板计数（Pit）×/L，可以不输，但大量失血时50×/L就应输血小板。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，即使血小板计数不低也可以输注。
已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者（自身免疫性血小板减少症，肝素诱导的血小板减少症，血栓性血小板减少性紫癜），也是输血小板的指征。成人输入1个治疗量血小板，大约可提高(7.5～10)×/L血小板。
新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与多种凝血因子，当PT大于参考值1.5倍，或凝血因子下降到正常值的30%～50%时，需要输注，起到补充凝血因子的作用，不能大量输注，剂量限制为8～10mL/kg。
冷沉淀主要含Ⅷ，纤维蛋白原和纤维蛋白等，可以提高血液循环中凝血因子和纤维蛋白等凝血物质的含量，我国常规使用剂量为1～1.5U/10kg。最新的NICE发布的血液输注指南中指出：成人使用剂量为2pools，儿童为5～10mL/kg，最多不超过2pools。
如果失血量超过50%时，需输入新鲜冰冻血浆和白蛋白。但失血量超过循环血量时，在上述成分基础上加上血小板和冷沉淀。当同一患者输注多种成分血液制品时，应优先输血小板，血制品输注顺序:血小板-冷沉淀-冰冻血浆-红细胞，一般情况下输注时间为：血小板1U＜30min；血浆mL＜30min；红细胞1U≤4h。
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输血过程中如何配合输液？
术中输血的目的是为了纠正血容量的丢失，提高红细胞的携氧能力，改善微循环，补充血液的胶体成分、凝血因子，提高机体的免疫力，而其中最重要的是改善氧的运输能力。而静脉输液也是手术过程中治疗、抢救患者的关键措施。通过静脉输液可以增加血容量、维持血压。当发生大量失血时，要迅速补充容量，在输血的同时选择针对性的合适液体。两者相互配合，才能将风险降到最低，避免不必要的输血。
输与不输，输多少，根据术中最大允许失血量（MABL）决定，公式如下：MABL=有效循环血量（EBV）×（Hct-24）/Hct。
估算失血量＜1/3MABL，补平衡液，平衡液与失血量之比为3：1；
估算1/3MABL＜失血量＜MABL，补胶体，适当加用血液或平衡液，胶体液与失血量之比为1:1；
估算失血量＞MABL，必须输血。
也有的医生简单归纳为以下两点：
输与不输：小于10%的出血可以不输。成人mL以内的失血可以不输。10%～20%的失血根据病人情况而定，即成人失血在～mL也可不输血。当失血量超过20%，即成人失血超过mL的大量出血，应及时输血。
输多少：补足超过20%失血部分。其它量通过3倍的液体补足，其中1/3应为胶体溶液。
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术中输血的注意事项
能不输就不输，急性出血不需要补充全血，遵循个体化原则，成分输血，即「缺什么，补什么」。
注意输血速度，非紧急情况下，成人为5mL/min，小儿1mL/min左右。
输血后加强监测，发现过敏等不良反应时及时处理。
输血较多时要注意加温，非紧急情况，不在血内加任何药物。
外科手术是解决患者病痛的有效手段，术中准确，合理的估算失血量需要外科医生和麻醉医生的相互配合，不仅可以保证患者手术的成功，也可以减少不必要的输血，以免给患者带来危害。
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编辑｜高瑞秋
投稿｜gaorq
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