知新讲堂姜丽华教授小儿围术期液体和输

新青年网络公开课：《小儿围术期液体与输血管理》（下）

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姜丽华教授：小儿围术期液体和输血管理（上）

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问题转化：医院

文字校对：周磊常州市妇幼保健院

初审：医院

终审：姜丽华教授医院

网友们关心的问题专家解答：

NO.1

问：抗生素和林格氏液是否可以在同一通路输注？

答：所有的抗生素特别是头孢类抗生素不能和任何含钙液体同时输注。

NO.2

问：对于成人术中管理，大部分专家更倾向于限制性液体治疗，可是您的课件中小儿输液量较多，这是否和成人液体治疗趋势有一定冲突？

答：目前成人液体治疗提倡目标靶向液体治疗，对于老年人及剖宫产患者液体更为限制，输液过多会导致术后心衰，因此成人需严格限制。但是小儿含水量较大，水交换量也较大，根据课程内公式给予液体并不多，但仍需注意监测。

NO.3

问：对于胶体和晶体的补液量，在小于10%的失血量时，晶体量和胶体量为1:1，医院，白蛋白较少，羟乙基淀粉占多数，如给予小孩1:1的输液量，会不会对肾功能损伤较大？

答：新生儿不提倡使用人工胶体，我们在1岁以上小儿使用胶体较为安全，未发现肾功能损伤病例，但仍应谨慎使用；也可考虑用明胶予小儿输注。

NO.4

问：小儿体重计算应为标准体重还是小儿实际体重？

答：实际体重。

NO.5

问：医院条件有限，只有生理盐水及5、10%含糖液，请问教授如何输注平衡比较好？

答：可以自己配制，可以把糖量计算出来加到生理盐水中来配制，1岁以上手术时间不长的患儿可给予单纯生理盐水，如手术时间长可自行配制。

NO.6

问：小儿及幼儿术后镇痛的必要性和术后镇痛的种类和用量？

答：所有小儿均可术后镇痛，大部分为静脉镇痛，镇痛泵内主要为舒芬太尼（目前曲马多、羟考酮、纳布啡均有用于小儿术后镇痛），提倡神经阻滞、伤口浸润麻醉等多模式术后镇痛。如：凯纷1mg/kg，羟考酮0.1mg/kg可满足小手术需求，包皮环切可用0.25%罗哌卡因神经阻滞；对于超过2cm切口的手术可用镇痛泵，舒芬太尼2~3ug/kg加到ml，每小时2ml，在手术结束需有完善镇痛，也可使用镇痛栓剂。

NO.6

问：我们在手术期间均会有应激性高血糖反应，对于成人不会输注含糖液体，对于小儿术中输注含糖液体对于应激性高血糖反应会有影响吗？

答：手术应激对于婴幼儿血糖影响较成人为小，含糖电解质液体含糖量约为1~2%，经过我们监测发现对小儿血糖影响较小，术后血糖稍高也有益于术后恢复，一般控制在11mmol/L以下，维持7~9mmol/L会更为安全。最近我们对成人也进行一定监测，输注1%含糖电解质液体ml后血糖升高并不多。

NO.7

问：教材中显示生理盐水PH值为6.5，大量输注是否会引起酸中毒？

答：是的，会引起酸中毒。

NO.8

问：医院小儿短小手术如阑尾、疝气手术麻醉，如果不插管，该如何麻醉？

答：我认为阑尾手术最好采用气管插管；疝气手术可采用髂腹神经阻滞+基础麻醉，包括少量镇痛药（舒芬0.2ug/kg或羟考酮0.3mg/kg）及丙泊酚，或者氯胺酮。氯胺酮可小剂量使用能提高痛阈、减少麻醉药物用量、减少呼吸抑制、保存一些反射存在，但需小剂量使用，不要整个麻醉都用氯胺酮，单一的药物达到需要的麻醉深度往往要较大剂量，副作用较多。

NO.9

问：关于术中血液回收，在您那最小做到几岁几公斤？如对于一2岁小儿，体重15kg，做髋关节截骨矫形手术，术中出血量大约ml，您使用自体血回收技术吗？

答：我们做的最小体重自体血回收是8公斤。一般只要估计手术中可能需要输血，我们都会使用自体血液回收。

NO.10

问：对于此类手术，我们会采用急性等容性血液稀释，我会使用羟乙基淀粉，如果是您，您会使用什么液体稀释？量是多少？血液输注时间是多少？

答：对于小儿急性等容性血液稀释，我们几乎没有做，因为安全性不太可靠。

NO.11

问：小儿怎样才能在安静睡着的情况下带进手术室，有什么好的办法吗？

答：首先孩子在病房父母陪伴下恐惧心较小时建立静脉通道，盐酸右美托咪定2-3ug/kg滴鼻。有静脉通路的可静注咪唑安定0.05mg/kg，或丙泊酚1mg/kg，实在不行可在准备间让家长陪伴吸入七氟烷。

NO.12

问：小儿含糖电解质的配制方法，那种最佳？

答：乐佳（醋酸钠钾镁钙注射液）挺合适，如果没有可按照小儿需要糖量进行配制，但是切记不要用单纯含糖液。可根据小儿内环境电解质情况添加适量其余电解质。

NO.13

问：关于小儿动脉血气分析各项结果正常值与成人是否一致？

答：是一致的。NO.14

问：关于儿童全身麻醉我们提倡压力通气模式，在此模式下，呼末二氧化碳在什么范围内较好？

答：35~45cmH2O，与成人一致，但应注意呼气末及血气分析时血中二氧化碳分压的差值。在压力模式下，要注意潮气量。

NO.15

问：输液速度怎样把握？像疝气腔镜、鞘膜积液切除医院还做静脉麻醉复合骶管麻醉吗？

答：最好使用输液泵根据每小时需要量输注，如没有，大致计算滴速，暗计算的每小时量控制速度。如果是双侧疝气会复合骶管麻醉，如果是单侧，因手术时间短，髂腹神经阻滞复合静脉麻醉即可。我最喜欢的方式：先静脉全身麻醉（镇痛、全麻药都要用），待切开皮肤后2%利多卡因或1%罗哌卡因2ml切口处喷洒浸润，效果很好。

NO.16

问：小孩在全身麻醉或椎管内麻醉是否有必要给予干燥剂，用哪一种?

答：我们几乎所有小儿都使用干燥剂，主要是盐酸戊乙奎醚，一般0.3mg，小儿最大量可用到0.5mg。使用的目的不仅仅是为了抑制腺体分泌，还可以减少气道痉挛的发生。

NO.17

问：我曾经做一名患儿，3岁行疝气手术，感冒取消手术后一周上呼吸道感染症状完全消失，决定使用全身麻醉，术中给予1mg咪唑安定，1.5mg/kg氯胺酮，给予氯胺酮2分钟左右，小儿出现气道梗阻，后插管改用吸入麻醉，对于上呼吸道感染后小儿是否不适用氯胺酮？

答：小儿感冒后症状看起来消失，但是基本在3周后才可完全恢复，氯胺酮会增加呼吸道分泌物分泌，但也不是不能用。小儿呼吸道感染未完全恢复前呼吸道很敏感，在拔管时也常出现喉痉挛。对于此类患儿发现分泌物过多应常规给予干燥剂，可加用地塞米松，沙丁胺醇，备用肾上腺素1~3ug/kg。

NO.18

问：输血肺水肿处理原则与输液肺水肿一样吗？

答：不一样。输液引起肺水肿可以控制液体输入，利尿。输血引起的肺水肿可能还存在有过敏可能，利尿时也要注意红细胞压积，如果是血液浓缩、电解质异常情况下再利尿，会出现其他并发症。

NO.19

问：小儿患者术后痛感与成人比如何？

答：小儿对疼痛反应较成人更为强烈，对疼痛更为敏感，小儿术后疼痛强烈时常常表现为淡漠，因此小儿术后镇痛应更为重视。

NO.20

问：对于创伤性颅脑损伤或合并肺挫伤的病人，围术期液体应如何管理？

答：需在监测之下输液，强调目标靶向液体治疗，如液体过多会有脑水肿，过少会影响器官灌注，因此更要严格计算液体丢失量。

NO.21

问：5岁以下小儿是否可以应用蛛网膜下腔阻滞？

答：是可以的，但需要特定穿刺针，药量可根据身高计算，可在书上查到。

NO.22

问：我曾在文献中看到全身麻醉对小儿语言表述能力及思维抽象能力有一定影响，对于这个问题您如何看待？

答：对于发育期小儿对麻醉药敏感，不能说绝对没有影响，但是到底有多大影响，目前尚无定论。麻醉药对于生长发育的小儿及神经衰弱的老人的神经功能都是有一定影响的。所以1岁以下小儿尽量不行择期手术，其实3岁以下都是神经发育突飞猛进的时期，但是有的手术时间不能拖太长，因此我们尽量在1岁以后再行手术麻醉。

NO.23

问：抗生素在小儿使用时不能与含钙液一起使用，成人也是这样吗？

答：是的。

NO.24

问：小儿急诊麻醉呕吐发生率高，请问急诊小儿麻醉中防止呕吐需要注意的问题？

答：急诊小儿常为饱胃，因此一定要减少刺激，诱导时可使用少量氯胺酮或咪唑，并按饱胃处理。

NO.25

问：对于腹腔内肝源性巨大肿块术中切除之前，成人需要限制输液，控制中心静脉压，小儿是否也要如此，对于出血量较大的小儿，术前是否需要胶体扩容治疗，如果需要，量是多少？

答：还是应该与成人手术相似，限制输液，但是对于1岁以内小儿，还是应该谨慎使用人工胶体。

NO.26

问：对于小于1岁患儿，术中出血是否有补充输血量的计算方法或公式？

答：没有具体公式，还是应根据具体出血量来计算，包括纱布上的出血量，吸引管道内的血液量，估计值宁多勿少。注意出血速度，如出血较快，输血速度快，这种快出快入的情况很容易发生肺水肿、心衰。

END

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第2讲：小儿围术期液体和输血管理（姜丽华教授）