松山医案医话快来围观只有9升

患者信息：

赵先生，男，61岁，57公斤，四川会理人

临床诊断：

免疫性血小板减少性紫癜

案例病情病史回顾

肛周感染住院

-04-04肛周肿痛：入院肛肠科住院治疗，诊断：1、肛周脓肿；2、混合痔；3、直肠粘膜脱垂。术前检查血常规：血小板计数正常，×10^9/升。

-04-04肛肠科入院记录

-04-04血常规提示血小板计数正常

-04-05肛周手术：全麻下行“肛周脓肿一次性根除术+直肠粘膜套扎吻合术+外剥内扎术”，手术过程顺利，术后未查血小板，手术切口无出血症状。

-04-15术后十天：手术切口处持续渗血、便中带鲜红色血，漱口时又伴有牙龈出血，四肢皮肤散在有瘀斑、瘀点，检查血小板1×10^9/升，请血液科会诊协助解决血小板减少、手术切口持续渗血的诊断与处理。

-04-15血液科会诊记录

转血液科诊治（共住院4天）

-04-15转血液科：此后，开始出现口腔、黏膜血疱，全身皮肤散在暗红色瘀点、瘀斑，以四肢更为显著。按照血小板减少的常规治疗予以止血、输注单采血小板、糖皮质激素等，但没有接受免疫球蛋白治疗。

-04-16查血小板：4×10^9/L，手术切口间断渗血（量少）。

-04-17持续渗血：查血小板3×10^9/升，手术切口间断渗血（量少）。

-04-18鼻腔出血：骨髓检查结果回报后确诊：免疫性血小板减少性紫癜（排除血液系统恶性肿瘤）。

查血小板3×10^9/升。右侧鼻腔出血、左侧鼻腔有干燥血痂，口腔黏膜仍然有血疱，舌体开始出现数个血疱，手术切口渗血不止（量多、持续），继而出现血压显著下降，下午发生休克血压：85/60mmHg，-04-18估计出血量有约毫升，血液科积极抢救休克予以纠正。

-04-18病程记录：因出血量多，呈休克血压

-04-19骨髓涂片

-04-19骨髓流式细胞学

-04-20骨髓活检

肛肠手术探查

-04-19出血加重：肛周手术切口处渗血依然持续不止，全身多处出血、口腔血疱等“湿性出血”状态，出血风险进一步加重，不排除发生致死性颅内出血可能。骨髓检查结果回报后确诊：免疫性血小板减少性紫癜。

10点07分检查～～血红蛋白：75克/升，血小板：3×10^9/升；

17点52分检查～～血红蛋白：59克/升，血小板：2×10^9/升。

-04-19手术探查：夜间22点，全身麻醉下行肛门直肠探查止血术，术中共输注红细胞悬液4个单位、血浆毫升、血小板2个治疗量，同时抢救性给予静脉用人免疫球蛋白40克，术后转入重症监护室（ICU）继续观察病情，继续输注红细胞悬液2个单位、血浆毫升。

-04-20病情稳定：查血小板升至62×10^9/升、血红蛋白克/升，由重症监护室转入肛肠科观察治疗，再次输注静脉用免疫球蛋白17.5克。

-04-21病情改善：查血小板82×10^9/升。

-04-22病情好转：查血小板×10^9/升。

-04-22血常规：血小板升至×10^9/升

-04-24病情稳定：查血小板×10^9/升。

-05-02再次下降：肛周手术切口突然再次渗血，出血量较前减少，查血小板再次降低至1×10^9/升，加用地塞米松10毫克静脉给药、输注血小板，经血液科会诊后，再次给予静脉用免疫球蛋白。

-05-02血常规提示：血小板降低至1×10^9/升

-05-02血液科会诊记录：建议使用激素、丙球、血小板生成素治疗

-05-03查血小板：升至20×10^9/L。此时牙龈出血及皮下瘀斑等症状已经明显好转，肛周渗血已基本停止，赵先生自行出院，转院继续治疗。

-05-03血常规：通过治疗，血小板升至20×10^9/L

寻求西医治疗

-05-03转院治疗：查血小板21×10^9/升，转医院住院进行纯西医治疗，同时查免疫相关的所有抗体指标发现：抗SS-A抗体（+）、Ro-52抗体（++）。

诊断：免疫性血小板减少性紫癜。

治疗：泼尼松60毫克8天(每次30毫克，每天2次)治疗。

-05-11查血小板：升至×10^9/升（正常），血红蛋白克/升，白细胞7.71×10^12/升，住院时间一周。

-05-12出院治疗：出院后继续口服泼尼松，每次30毫克，每天2次（共12粒，早晚各6粒）。服用激素期间，间断刷牙时有牙龈少量出血，排便时少量带血。感觉手、足有肿胀、麻木，双膝关节、手指关节隐痛不适，自述“服用激素后感觉全身不适”。

-05-12出院结果：血小板×10^9/L，继续泼尼松60毫克口服治疗(每次30毫克，每天2次)，定期门诊随访减量激素泼尼松用量。

出院证明显示：-05-11血小板升至×10^9/L

-05-25定期检查：门诊查血小板再次下降至53×10^9/升；激素未减量,泼尼松60毫克8天(每次30毫克，每天2次)。

-05-25血常规显示：血小板下降至53×10^9/L

-06-08定期门诊：门诊查血小板继续下降至31×10^9/升，此时激素仍未减量,泼尼松60毫克8天(每次30毫克，每天2次)。

-06-08血常规显示：血小板下降至31×10^9/升

血液科推荐了刺激血小板生长的常规用药～～促血小板生成素（特比澳）治疗，因价格昂贵患者暂时没有接受（单支价格：元以上）。

重启中医治疗

-06-13中医治疗：因激素副作用，疗效不稳定，自行重回我院血液科门诊治疗，尝试中医治疗。我科门诊就诊时泼尼松用量：60毫克8天(每次30毫克，每天2次)，我院门诊未查血小板，以-06-08号血常规检查的血小板值31×10^9/升为参考。

-06-13就诊记录

足量1月激素（泼尼松）血小板水平较低，判断疗效欠佳，建议逐渐减量泼尼松，减量方法从每天12粒泼尼松开始：每5天减总量1粒（因个人原因，实际减量方法为：每7天减1粒，共减3粒后，从每天9粒开始调整为每5天减1粒，直至减完9粒泼尼松）。

-06-22查血小板：30×10^9/升，继续服中药治疗，口服泼尼松继续减量。

-06-22血常规显示：血小板继续下降至30×10^9/升

-07-26查血小板：×10^9/升，继续服中药治疗，口服泼尼松继续减量。

此后，血小板一直维持正常水平，继续定期调整、减量泼尼松用量，手足肿胀、麻木及膝关节、手指关节隐痛也逐步缓解并消失，-08-17完全减停激素，单纯服用中药至今。

-07-26血常规：血小板恢复正常

-08-29血常规：血小板恢复正常

-09-26就诊记录：目前仍在门诊随访

-04至今血小板变化图

科普常识与回顾思考01通过对赵先生因肛肠手术后出现断崖式的血小板减少的发病、诊断、治疗进行回顾分析可以看到，血小板减少可能与肛肠手术有关（但依据不确切）。血小板减少的事实、血小板减少的确切诊断，决定了治疗措施与方案的规范性，即规范足量的激素治疗、丙球冲击治疗为主导的免疫抑制治疗，但事实是规范治疗仅能短暂起效，血小板多次快速下降至极低的水平，而后来发生的大出血、肛周及直肠出血明显是由血小板减少所引起，甚至导致了失血性休克的发生。因此，免疫抑制治疗对于赵先生来说疗效有限、疗效不稳定。这个案例值得临床医生与现代医学反思。可能的设想是：现代医学对血小板减少的认识可能还需要进一步深入与探索。而中医中药在本案例中的确切疗效再次从另一个治疗思路和方法上取得了实际的疗效。02

对出血的风险评估临床指导意义更大：

常常碰到血小板极低的情况，比如血小板降至个位数，达1×10^9/升～10×10^9/升，大家会担心会不会出现大出血、颅内出血等等。可以这样来看：应该把有无出血的发生、出血的轻重程度、出血的部位与血小板计数水平结合起来分析，而不应单纯地以血小板水平这一项指标作为出血风险的评估指标。需要重视和积极防治的出血应该是活动性出血、进展性出血，即是出血面积不断扩大、出血不止的情况。

“湿性出血”的风险大于“干性出血”：

持续不断的口腔血疱、牙龈出血、肠道消化道出血、泌尿系出血、妇科月经出血不止，即是“湿性出血”，应积极防治。仅有皮肤粘膜的瘀青、瘀斑瘀点，非流动性的出血属于“干性出血”。

颅内出血是“湿性出血”中最为危险的出血，早期死亡率高、致残率高，长期重度血小板减少是主要原因，一般在20×10^9/升以下发生可能性更大。

判断出血有无合并疾病：

如果合并有老年、合并有情绪明显的波动、合并有严重睡眠障碍（睡眠质量差）、合并有极度疲劳、合并有感冒发热、合并有高血压等心脑血管病、合并有化疗后骨髓抑制导致的血小板减少。这些都影响因素越多越容易发生危险的出血。

出血风险与血小板计数不成正比

临床发现：血小板计数水平低不一定有明显的出血，重视对出血症状的分析评估和治疗非常重要，其次才考虑如何提升血小板计数。因此，如果出血程度轻、没有出血倾向的加重、没有活动性出血的发生、没有湿性出血的发生，在规范足量激素治疗无效或者仅维持较低水平时（血小板水平绝对值低于50×10^9/升，或者血小板提升绝对值不超过30×10^9/升以上），比较合适的策略应该是：有激素治疗的减量激素治疗，没有激素治疗的采取中医中药为主的辨证论治、个体化治疗。

06俗话说：摆事实、讲道理：这个案例的血小板最终完全恢复正常的真实性，证实了中医中药治疗的有效性与事实性，这就是客观存在。如果说中医治疗不能用现代医学的原理、认知、规律进行分析阐释，那么最终的治疗效果应该值得所有尊重事实、尊重客观的科学与临床血液学工作者重视与分析、思考，或许治疗血小板减少之门有可能打开并出现新的突破与创新，从而出现“先事实、后道理”的局面，而与现代医学研究的“讲发病机制、呈述案例事实”的顺序有所不同。医学的目标、患者的目标是一致的，在殊途同归后，应该诚实地面对自已的内心与缺陷，才有可能解决难以解决的世界难题。