创伤性休克病人早期最突出的矛盾为血容量不足，也是造成全身性生理紊乱的主要原因。纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。快速有效地恢复循环，保证组织供氧，防止低血压所致的脑缺氧、心跳骤停和肾功能损害是创伤后休克早期复苏的基本目标。
1．液体复苏创伤患者往往伴有低血容量，而麻醉药物又可加重“功能性”的容量不足。液体复苏的首要条件是建立静脉通道，当情况紧急，一时又无法开通静脉时，也可直接通过穿刺针将液体输入骨髓腔，当患者是儿童时这种方法尤为适用。此外在条件允许时尽可能建立中心静脉通道。患者扎有止血带时不可立即松开，须待监测和补液已开始后才视情况松开。
创伤患者的液体治疗应按以下三个步骤进行。首先需要解决的是恢复患者的循环容量，对以往健康的创伤患者，直接死于贫血的可能性极小，多数死于低血容量休克；其次是恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞；第三是维持患者的凝血功能，可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其它血液成份。
在液体复苏过程中，需注意以下几点：①常常低估了血液丢失的实际容量；②外科手术操作时，组织液丧失量每小时4~8ml/kg；③若用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的2~3倍；④多数麻醉药可使血管内腔增加，即扩大了“功能”性容量；⑤血红蛋白应维持在8g/dL以上；⑥大量用晶体液复苏可引起稀释性血小板减少，血小板计数应维持在7万/mm3以上；⑦多医院时处于低温状态，若大量使用未经加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。
失血性休克时应用胶体液还是晶体液始终是有争议的问题，但这种争论可能是没有必要的，因为两种处理方法均不能完全适合于所有的临床情况。休克的主要问题是有效循环容量的缺失，容量替代治疗的成功首先取决于快速、充足的替代治疗，其次才是选择哪种溶液。但基于失血性休克时功能性细胞外液的丧失，在创伤性休克早期输入含有与血浆相似的电解质溶液可维持血浆电解质平衡。乳酸钠林格溶液既可治疗低血钠，又能纠正酸中毒。平衡盐溶液还具有稀释血液，减低粘稠度，改善微循环的作用。一定程度的血液稀释能改善氧的运送，达到保护重要脏器的目的，防止发生肾衰。平衡盐溶液有较多优点，在失血性休克暂无血源时尤为适用。实践证明，每失血1ml可输入3ml平衡盐溶液补偿。大多数病人对此治疗都有效，效果不明显者说明应输全血。因晶体液不能较长时间停留在血管内，输入后30~60min80%流入组织间隙。如大剂量使用晶体液，将引起低蛋白血症、间质性水肿，从而造成呼吸困难和高动力型心衰等并发症。因此不能用平衡盐溶液完全代替全血，出血量超过20%者，应同时输全血或红细胞，使血细胞压积恢复到30%或更高。
血容量缺失时，以胶体来补充只需较小剂量即可达到快速复苏的效果，且能增加心输出量。而晶体液往往只能恢复血压却不增加心输出量。研究显示，在止血前，单纯以晶体液补充恢复到正常血压反而会增加患者的出血量和死亡率。目前休克监测于保证组织灌流，避免过多输液引起的血液稀释、凝血功能障碍和组织水肿。人工胶体目前可分三种：即明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。明胶半衰期较短，有渗透性利尿作用，对凝血及交叉配血无影响，临床应用无明显的剂量限制，适用于短期扩容使用。右旋糖酐属于第二代人造胶体，它具有扩容维持时间长，改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克初步治疗的首选胶体溶液。临床上常用的制剂是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其对凝血功能有较大的影响，以及可能引起过敏反应等，临床应用受到很大的限制。临床应用的推荐剂量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐1~1.5g/kg。羟乙基淀粉类血浆代用品是第三代人造胶体，于20世纪70年代面世，其研制虽然较晚，但自身发展很快，临床应用较多的是中分子量低取代级的羟乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制。但长期应用会造成组织蓄积和器官功能损害的危险。为防止过度血液稀释作用带来的风险，日剂量一般不应超过33ml/kg。临床应用中还发现中分子量低取代级羟乙基淀粉具有独特的堵塞和防止毛细血管漏的作用，对于器官功能衰竭的重危患者尤为适用。以人血白蛋白作扩容治疗是不必要的，有报道认为白蛋白可能会增加重症病人的死亡率。目前的趋势是，复苏时容量补充倾向于胶体和晶体液的联合使用，晶体、胶体按2:1的比例输注。
高渗盐水可以快速恢复患者血压，但作用持续时间较短，可以与胶体液一起使用。高渗盐水可能比较适合脑外伤患者。
2．输血在严重创伤抢救中，大量输血是十分常见的，对其所带来的各种严重并发症应予重视。失血ml以上将导致血小板和凝血因子丧失，出现凝血功能障碍时，应补充冰冻血浆、血小板等血液成分。大量输血治疗还可引起电解质和酸碱失衡，故应常规作血气和生化测定。在大量输血和抢救期间，血钾的变化很大，须加强监测。由于应激反应儿茶酚胺的大量释放，在入院时常伴有低血钾，但大量输血时可产生严重高血钾，只有当输血速度超过ml/min时才有可能产生低钙血症以及枸橼酸中毒。腹腔内出血的病人在紧急情况下可采用自身血回输。
关于输血的指征目前的倾向是病人可以耐受更低的血球压积。以往的观点是Hct应维持在28~30%之间以保持充分的氧供。目前认为，如果病人可以耐受，Hct在18~22%之间也是可以接受的。但对怀孕、老年、严重休克后的病人应维持Hct于何种水平尚待研究。
pH值是判断循环状态的较好指标。若pH值下降，PaCO2正常或偏低，可认为是循环容量不足的表现。低血容量引起的低灌注所致的代谢性酸中毒可采用输液治疗纠正，当通气合适而pH7.2者，应同时补充碳酸氢钠。晚期和严重出血性休克病人，常因存在代谢性酸中毒而需补充碱性药物。但是由于呼吸的代偿作用，创伤病人中只有1/3pH值降低，2/3pH值正常或增高。因此在初期休克治疗时无须常规使用碳酸氢钠，因碱血症将会引起氧离曲线左移，而损害组织的氧合作用，同时也可能因加重低血钙而不利于心脏功能，因此只有当血气分析证实有严重酸中毒时，才需使用碱性药物纠正。
维持血流动力学稳定，并使脉搏恢复至正常范围，CVP达0.8~1.2kPa。每小时尿量达1ml/kg时，说明输液已充分，达到了恢复正常血容量的目标。当出血止住后，氧耗恢复到高于正常水平被认为是最好的复苏终点指标，充分的氧供，氧耗增加以偿还“氧债”有利于提高危重患者的生存率。
3．血管活性药物对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。当血压很低或测不到，而又不能及时大量快速补充液体时，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，以防心跳骤停，可以少量使用血管活性药物。其中最常用的药物是多巴胺，它可增强心肌收缩力，提高心排血量及使周围血管阻力增加，血压上升。一般剂量为每分钟5~10μg/kg。
总之，术前应尽量在有限时间内使病人情况纠正到能耐受麻醉和手术的程度。然而在严重出血，出血速度超过每分钟ml者，可在20min内丧失50%以上的血容量。出血量达每分钟30~ml持续30min亦可发生生命危险。即使30ml/min，出血持续1h以上者也可危及生命。在这种情况下手术止血是使病人获得生存的唯一机会，切忌拘泥于抗休克而延误手术时机，故应有充分的思想、技术和物质准备。
摘自《现代麻醉学》第三版
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