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休克病人的麻醉处理
休克是一个不断变化与发展的临床过程，它受身体代尝功能和外界附加因素的影响。某些病人由于机体内部的代偿和调节，并不出现低血压现象，但若同时再受附加因素影响，则可使动脉压急剧下降。麻醉者要善于辨认和处理代偿阶段的休克，手术前应进行或充分准备好抗休克措施后，才能开始麻醉。
已呈现明显休克状态的病人，理应经抗休克治疗稳定血压后方进行手术以减少麻醉意外，但对内出血较剧的休克病人们应在抗休克的同时立即手术止血。输血不能超过出血速度时，尽管术前大量快速输血，亦难使病人脱离休克状态。某些严重感染病人，也除非去除感染灶，才能使心血管功能稳定，这类病人如过多强调麻醉危险性，将延误手术时机，何况手术本身即是根本的抗休克措施，此时应一面抗休克一面手术。
疼痛加重休克，搬动病人时应轻柔，并注意骨折的固定，休克病人还应注意保温，在全麻和肌松药的作用下，体温调节机制受抑制，若室温过低，将使体热大量丧失，病人清醒后常出现寒战。体温降低超过1℃，麻醉后24~48小时可出现发热反应。寒战或发热反应皆适氧耗量增加，对病人不利。
严重休克病人经初期复苏后，若病情容许，可经桡动脉穿刺插管，直接测定动脉压；经颈静脉插管，测定中心静脉压（CVP）；必要时插入漂浮肺动脉导管测定毛细血管契压（PCWP）以指导补液；留置尿管观察每小时尿量。
在治疗休克的同时，应注意内脏器官功能的保护，对补液的量和速度、液体的性质、血管收缩药与舒张药的选择、使用支持内脏功能的药物等，都要依据休克的病理生理机制和检测数据作决定，切忌盲目采用任何升压措施，以免导致内脏功能损害。
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麻醉前准备
（一）液体复苏
1、失血性休克
低血容量未得到纠正前，仓促进行麻醉和手术，是加剧休克的重要原因之一，麻醉前应有适当准备。当失血量超过计算血容量的20%时，肌体通过外周血管收缩和组织间液进行血管内补偿丧失的血浆容量。动脉压可暂时保持在正常范围内。
在缺乏血源时，按失血量三倍补给乳酸复方氯化钠液，亦能明显改善组织的血液灌流。失血过多时，单纯补给电解质液，不仅降低血浆胶体渗透压，加剧血浆外渗，有致肺功能不全的危险，且红细胞过量过低，对组织氧合不利，应适当加用全血或含红细胞的血液制品，使红细胞保持在30%以上较好。
2、创伤性休克
创伤所致休克的基本原因，早期仍然是全血或血浆丧失所致的低血容量休克，但它远比单纯失血性休克复杂，创伤性休克也需要补液和输血治疗，其原则与失血性休克类似，但有时需要更多的电解质液。
3、感染性休克
及早清除病灶是治疗此类休克的重要环节之一。麻醉前应适当补液、纠正水和电解质紊乱与低血容量。此类休克常发生于体制极度消耗的病人，亦应给予全血和血液制品，以改善贫血和低蛋白血症。
（二）高渗晶体液
高渗液还通过受体，反射性兴奋心血管系统，小量即可恢复血流动力学的暂时稳定。高渗液不增加颅内压，合并脑外伤的失血性休克病人尤为适用。高渗液是强效外周血管扩张剂，滴注速度不宜过快，以避免心血管功能改善前的血压下降。
（三）血管活性药物
临床常用的的血管收缩药为间羟胺与去甲肾上腺素。低排高阻型休克病人，心输出量多有降低，适当使用β受体兴奋药，有助于改善心功能。低浓度多巴胺每分钟输入量不超过10ug/kg时则显现a受体激动作用，故用量以每分钟2~10ug/kg为妥。
（四）纳洛酮
休克时，β内啡肽的释放，使前列腺素与儿茶胺酚的心血管作用受到抑制，纳洛酮可使其逆转。
（五）治疗合并症
合并气胸心包填塞、胸、腹腔内大出血等休克病人，单纯补充血容量难以逆转休克，应在液体复苏的同时，施行胸腔闭式引流，心包减压和手术止血。此外，感染性休克病人的支持疗法亦很重要。
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麻醉药与麻醉方法的选择
局部麻醉
局部浸润和神经阻滞麻醉对呼吸、循环的干扰最少，适用于休克病人。范围小而表浅的手术，特别是位于肢体的手术，多可在局部浸润麻醉、局部静脉内麻醉或神经阻滞麻醉下完成手术。腰丛与坐骨神经阻滞，可以用于单侧下肢任何部位手术，效果满意。危重病人行腹内脏器受损，有时亦可在局部浸润麻醉或肋间神经组织配合腹腔丛封闭下完成手术。局麻药中加入透明质酸酶（每ml药液中加入单位），亦提高局麻效果。
椎管内麻醉
椎管内麻醉对人体的生理影响是因交感神经的节前纤维同时被阻断，麻醉区域内的血管扩张，导致血管床容积与血容量的平衡失调而干扰循环。从原则上说，在休克好转前，应禁用椎管内麻醉，但对一些病情较轻，术前治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞仍可考虑。
全身麻醉
（1）吸入麻醉
绝大部分吸入全麻药均能抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷与氧化亚氮合用，既可使氟烷的用量减少，又符合休克治疗的病理生理，是休克病人较多选用的麻醉方法。
（2）大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。普尔安、安泰酮对心血管的作用与硫喷妥钠相似，直接抑制心肌和扩张外周血管。目前多数人认为芬太尼麻醉过程中，只要能保持足够通气量，循环并不明显，可用于休克病人的麻醉维持。若与氧化氮合用，可以减少芬太尼的用量，发挥满意的麻醉效果。东莨菪碱静脉复合麻醉用于休克病人的麻醉维持，国内已有较多经验，它兼有麻醉与休克治疗的双重作用。
4、肌肉松弛药
采用预充法，即在麻醉诱导前3~4分钟，先静注预定量15%~20%的非去极化肌松药作为预充，病人并无不愉快感觉，在麻醉诱导时再注完剩余量，可在90秒内显效，明显缩短了起效时间。静滴低浓度琥珀胆碱液，亦适用于已有肾功能障碍的休克病人，它的主要问题是脱敏感阻滞，应限制用量在mg内为安全。
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休克病人的麻醉管理
1、全麻的诱导和维持
低血容量休克病人全麻的危险，多发生在全麻诱导期间。用安定、氯羟安定、羟基丁酸钠或乙咪酯作快速诱导，对循环的干扰较轻。情况较好的休克病人虽可用硫喷妥钠诱导，但药物的浓度和用量均应减小，并用静脉缓注方法以达到睡眠为度，否则可使血压急剧下降。
2、麻醉过程中监测
（1）脉率与动脉压
（2）尿量
（3）中心静脉压与肺毛细血管契压
（4）体温检测
（5）红细胞计数和红细胞比积
（6）动脉血的乳酸盐值
（7）动脉血气分析
常见并发症
1、手术野广泛渗血
2、休克后呼吸功能不全
3、休克后肾功能不全
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