当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 临床实践技能第一站21号题组5
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简要病史：男性，52岁，反复心悸4年，加重1天急诊入院，既往患有“高血压病”4年
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月26日题号：41病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。
2分
(2)心悸:是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解的因素
3分
(3)伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，发热，略血，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。
3分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:心电图，超声心动图，胸部X线片。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，高血压病治疗情况，有心脏病，甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无慢性肺部疾病病史，有无烟酒嗜好。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：女性，48岁，呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊，既往患有“心脏瓣膜病”18年。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月26日题号：42病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无劳累，情绪激动，心律失常，感染。
2分
(2)呼吸困难:发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。
3分
(3)伴随症状有无发热，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，略血，有无下肢水肿。
3分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:心电图，超声心动图，胸部X线片。
1分
(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，心脏瓣膜病治疗情况，有无肺部疾病，冠心病，高血压，糖尿病病史，有无反复上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经婚育史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(5月26日)（时间15分钟，总分22分）
女性，26岁。已婚。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
患者2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、恶心、呕吐，无腹痛及腰痛。1年前有类似发作史1次，经抗感染治疗后症状消失。否认结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.5℃，P93次/分，R18次/分，BTP/70mmHg，一般情况好，浅表淋巴结未触及，扁桃体不大，无口唇疱疹，颈软，心肺无异常，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿
辅助检查：血WBC10×/L，N80%，尿常规：蛋白阴性，WBC10～20个/HP，RBC5～10个/HP。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
下尿路感染（急性泌尿系感染）（仅答急性泌尿系感染给3分）。
4分
二、诊断依据（5分）
1．患者已婚女性，急性起病。
1分
2．发热伴尿频、尿急、尿痛2天。
1分
3．T37.5℃，双肾区无叩痛。
1分
4．白细胞计数及中性粒细胞比例增高，尿常规示脓尿、血尿，尿蛋白（－）。
2分
三、鉴别诊断（3分）
1．急性肾盂肾炎。
1分
2．慢性肾盂肾炎急性发作。
1分
3．泌尿系结核。
0.5分
4．尿道综合征。
0.5分
四、进一步检查（5分）
1．尿细菌培养＋药敏。
2分
2．肾脏B超。
1分
3．必要时行肾小管功能检查。
1分
4．妇科检查。
1分
五、治疗原则（5分）
1．一般治疗多饮水，注意个人卫生。
2分
2．抗生素治疗3天短程疗程。复查尿常规，若效果差，可调整抗生素或根据药敏试验结果调整抗生素。
3分
(5月26日)（时间15分钟，总分22分）
女性，32岁。停经41天，阴道流血5天，下腹痛2小时。
患者停经41天，5天前出现阴道淋漓流血，深咖啡色，2小时前突然出现左下腹剧烈疼痛，自觉头晕，肛门坠胀，急诊就诊。既往体健，月经规律，15岁初潮，月经周期28～30天，持续4～5天，结婚半年未避孕，未孕。
查体：T36℃，TP次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。贫血貌，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹稍膨隆，全腹压痛（＋），以左下腹为著，无明显肌紧张、反跳，痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（＋）。四肢皮肤湿冷。
妇科检查：外阴已婚未产式，阴道有少许血性分泌物，后穹窿饱满，宫颈举痛（＋），宫体稍大稍软，左侧附件区可触及不规则包块，边界不清，触痛（＋）。
实验室检查：血常规：Hb67g/L，RBC2.2×/L，WBC4.2×/L，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．异位妊娠破裂（答“左输卵管妊娠破裂或流产”得2.5分，答“宫外孕”得2分）。
2.5分
2．失血性休克。
1分
3．失血性贫血。
0.5分
二、诊断依据（6分）
1．异位妊娠破裂（左输卵管妊娠破裂或流产）
（1）青年女性，结婚半年不孕。
0.5分
（2）既往月经规律，出现停经、阴道流血、突发下腹剧痛，肛门坠胀。
1分
（3）全腹压痛（＋），以左下腹为著，移动性浊音（＋）。
1分
（4）妇科检查：阴道有少许血性分泌物，后穹窿饱满，宫颈举痛（＋），宫体稍大、稍软，左侧附件区可触及不规则包块，边界不清，触痛（＋）。
1分
2．失血性休克
（1）腹痛、阴道流血，头晕。
1分
（2）心率快（次/分），血压低（80/50mmHg），贫血貌，睑结膜和口唇苍由，腹部移动性浊音（＋），四肢皮肤湿冷，Hb67g/L。
1分
3．失血性贫血
阴道流血，贫血貌，睑结膜和口唇苍由，Hb67g/L。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．黄体破裂。
1分
2．急性阑尾炎。
1分
3．流产。
1分
4．盆腔炎性疾病（答“急性盆腔炎”或“急性输卵管炎”亦得0.5分），
0.5分
5．卵巢囊肿蒂扭转。
0.5分
四、进一步检查（4分）
1．血或尿hCG检测。
1分
2．妇科B超检查。
1分
3．阴道后穹窿穿刺或B超引导下穿刺。
1分
4．复查血常规（0.5分），血型和交叉配血（0.5分）（答出1项得0.5分）。
1分
五、治疗原则（5分）
1．积极纠正休克，纠正贫血（补液、输血、扩容）。
1.5分
2．尽快（急诊）手术治疗。
2.5分
(5月26日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，50岁。阴道不规则流血伴分泌物增多4个月，加重半个月。
患者4个月前出现阴道不规则流血伴分泌物增多，医院就诊，给予阴道栓剂治疗，效果欠佳。近半个月阴道流血增多，伴有烂肉样物排出，有恶臭味。既往体健，月经规律。G1P1，多年来行妇科查体。
查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP/80mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
妇科检查：阴道通畅，黏膜光滑，分泌物呈洗肉水样，有恶臭味。阴道右侧穹窿变浅，结节状；宫颈明显增大，菜花状，触之出血明显，中央有一直径约3cm的溃疡，呈火山口状；子宫大小正常，活动差；双附件区增厚，无压痛。三合诊检查右侧主韧带呈结节状增厚，达右侧盆壁，左侧骶韧带、主韧带增厚，未达盆壁。
实验室检查：血常规：Hb87g/L，RBC3.5×/L，WBC9.5×/L，N0.70，PLT×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．子宫颈癌ⅢB期（仅答“子宫颈癌”得2分）。
3分
2．失血性贫血（仅答“贫血”得0.5分）。
1分
二、诊断依据（6分）
1．子宫颈癌ⅢB期
（1）中年女性，阴道不规则流血伴分泌物增多4个月，加重半个月，伴有烂肉样物排出。
1分
（2）妇科检查：阴道右侧穹窿变浅，结节状；宫颈明显增大，菜花状，触之出血明显，中央有一直径约3cm的溃疡，呈火山口状；三合诊检查右侧主韧带呈结节状增厚，已达骨盆侧壁。
3分
2．失血性贫血
（1）阴道不规则流血4个月。
1分
（2）贫血貌。
0.5分
（3）Hb7g/L，RBC3.5×/L。
0.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．子宫黏膜下肌瘤（伴感染）。
1分
2．子宫颈良性疾病（炎症、息肉、尖锐湿疣、结核、宫颈子宫内膜异位、肌瘤、乳头状瘤）（答出1项即得1分
1分
3．子宫颈其他恶性肿瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、转移瘤）（答出1项即得1分）。
1分
四、进一步检查（5分）
1．宫颈活组织病理检查。
2分
2．妇科B超检查。
1分
3．盆、腹腔CT和/或MRI检查（答出1项得0.5分，最高得1分）。
1分
4．泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜检查、胸部CT等（答出1项得0.5分，最高得1分）。
1分
五、治疗原则（4分）
1．放化疗（只答“放疗”得2分），只答“化疗”得1.5分）。
3分
2．纠正贫血。
1分
(5月26日)（助理不要求）（时间15分钟，总分22分）
女性，68岁。腹胀伴消瘦3个月。
患者3个月前无明显诱因出现腹胀，逐渐加重，伴食欲减退、消瘦。无明显腹痛，无反酸、嗳气，无发热。大、小便正常，既往体健。已绝经16年。28岁结婚，G1P1。
查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP/80mmHg。身高1.65m，体重52kg。全身浅表淋巴结未触及肿大。双乳腺、心肺检查未发现异常。腹部膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（＋）。
妇科检查：外阴经产式。阴道光滑通畅。宫颈萎缩，表面光滑。宫体萎缩。左侧附件区可触及8cm×7cm囊实性肿物，实性为主，形状不规则，活动差，无压痛。右附件区稍厚，未触及明显肿物，无压痛。三合诊：子宫直肠陷凹可触及成片结节状物，无触痛。直肠黏膜光滑，指套无染血。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
卵巢癌（晚期）（答“卵巢恶性肿瘤”或“输卵管癌”亦得分，未答“晚期”扣0.5分）。
4分
二、诊断依据（5分）
1．老年绝经后妇女，主诉腹胀伴消瘦。
2分
2．左侧附件区触及囊实性肿物，实性为主，形状不规则，活动差，子宫直肠凹陷可触及成片结节状物，无触痛。
2分
3．腹部膨隆，移动性浊音（＋）。
1分
三、鉴别诊断（5分）
1．子宫内膜异位症（答“子宫内膜异位囊肿”亦得分）。
2分
2．盆腔结核（答“输卵管结核”或“结核性腹膜炎”亦得分）。
1分
3．卵巢良性肿瘤。
1分
4．生殖道以外的肿瘤（腹膜后肿瘤或肠道肿瘤等）。
1分
四、进一步检查（4分）
1．腹部及妇科B超检查、MRI、CT、PET－CT（仅答其中一项即得分）。
1分
2．血清CA检测。。
0.5分
3．腹水细胞学检查。
1分
4．腹腔镜检查、胃镜、结肠镜（仅答其中一项即得分）。
1分
5．结核菌素试验。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．手术治疗。
2分
2．术后辅以化疗。
2分
未完待续......
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