休克指数与脓毒性休克患者病情严重程度的相

迄今为止，脓毒性休克的病死率仍高达50%以上[1]。自年提出早期目标导向治疗（EGDT）以来就迅速被重症医学科（ICU）医生接受并应用于临床，虽然目前尚无研究能够证实对脓毒症患者实施EGDT可以降低远期病死率和改善预后，但临床上大多数医生仍遵循该方法[2]，其中最为关键的是初始液体复苏，目的在于尽可能维持全身组织器官灌注。已证实，对于初始液体复苏反应性较好的患者近期和远期预后均明显优于液体反应性较差者[3]。休克指数（SI）是经典的用来判断患者是否合并休克及休克严重程度的指标，其可以间接判断患者液体复苏效果，且简单易得[4]。目前国内外研究对于SI的使用多集中在入院时对患者休克程度的初步判断，而关于液体复苏前后SI的变化与脓毒性休克患者疾病严重程度的相关性及其判断此类患者预后的研究则较少。本研究旨在探讨液体复苏前后SI的变化对脓毒性休克患者预后的判断，为临床上更好地治疗脓毒性休克并降低其病死率提供参考依据。

1　资料与方法

1.1　研究对象：

医院ICU年1月1日至年10月31日收治的例脓毒性休克患者为研究对象。

1.1.1　纳入标准：

①年龄18～75岁；②发病至入院时间≤3d；③符合脓毒性休克诊断标准[5,6]。

1.1.2　排除标准：

①入院72h内死亡；②既往有严重的心肝肾功能障碍；③合并肿瘤、风湿免疫系统及血液病；④合并心房颤动（房颤）；⑤人类免疫缺陷病毒（HIV）检测阳性；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦临床资料不完整者。

1.1.3　伦理学：

本研究符合医学伦理学标准，医院伦理委员会批准（审批号：-9），所有检测和治疗均获得过患者本人或授权人的知情同意。

1.2　治疗情况：

所有患者入院后即完成了生命体征、血常规、血生化、凝血功能、炎症指标及血气分析等指标检测。并根据病情给予了氧疗、机械通气、营养支持、化痰、抑酸护胃、护肝等治疗，同时入院后立即按照EGDT进行了集束化治疗[7]。

1.3　观察指标及分组：

收集患者临床资料，包括：①一般资料：性别、年龄、体重指数（BMI）、感染部位、合并症、既往史等。②入院时生命体征及SI：体温（T）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、入院时休克指数（SI1）和液体复苏3h休克指数（SI2）；由于本研究中已排除合并房颤者，因此SI＝HR/SBP[8]，其中SI0.5为无休克，SI1.0～1.5为合并休克，SI2.0为合并严重休克，SI越高说明休克程度越严重。③入院时实验室指标：白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、白蛋白（Alb）、C?-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血乳酸（Lac）及液体复苏3h的乳酸清除率（LCR）[9]。④病情严重程度：急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）。⑤28d预后。根据28d预后将患者分为生存组和死亡组。

1.4　统计学方法：

采用SPSS22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，组间比较采用秩和检验；分类资料组间比较采用χ2检验。采用Pearson或Spearman进行相关性分析。绘制SI预测脓毒性休克患者预后结局的受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC）并寻找最佳截断点及此时的敏感度、特异度、约登指数、预测值和似然比。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患者的临床资料（表1）：

表1不同预后两组脓毒性休克患者临床资料比较

例脓毒性休克患者中生存52例（40.9%），死亡75例（59.1%）。与生存组比较，死亡组SI1、SI2、APACHEⅡ及SOFA均明显升高，LCR明显降低（均P0.05）；而两组间性别、年龄、BMI、合并症、既往史、生命体征及实验室指标等比较差异均无统计学意义（均P0.05）。

2.2　SI与脓毒性休克患者APACHEⅡ、SOFA及LCR的相关性（图1）：

图1SI与脓毒性休克患者APACHEⅡ、SOFA及LCR的相关性分析

SI1和SI2均与APACHEⅡ、SOFA呈明显正相关，与LCR呈明显负相关（均P0.05），且SI2与各指标的相关性较S1与各指标的相关性更好。

2.3　SI预测脓毒性休克患者预后的价值（表2；图2）：

图2SI预测脓毒性休克患者预后的ROC曲线

表2SI对脓毒性休克患者预后的预测价值

SI2预测脓毒性休克患者预后的AUC及准确性明显优于SI1。当SI2为1.37时，其约登指数为0.，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比均高于SI1为1.68时。由此可见，SI2对于脓毒性休克患者预后具有更为准确的预测价值。

3　讨论

脓毒症是引起ICU患者死亡的主要疾病之一，自年提出"拯救脓毒症运动"（SSC）以来，对于脓毒症的治疗技术有了大幅提高，其相关指南也是几经更新，年对脓毒症的诊断再次进行了更新。宋麦芬等[10]采用Sepsis-3标准对ICU脓毒症患者的诊断及预后评估进行了验证，结果表明Sepsis-3标准用于诊断ICU脓毒症具有极高的临床价值，SOFA比快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）更适用于此类患者的诊断及评估预后。但目前对脓毒症的治疗尤其是脓毒性休克的初始治疗仍存在许多争议。目前大多数ICU医生仍然遵循EGDT原则进行集束化治疗[11]。部分具有良好液体反应性的患者表现为血压升高、HR下降、中心静脉压升高及Lac下降，同时伴有全身组织灌注的增加，如尿量增加常提示肾脏灌注的恢复[12]。SI是反映全身血流动力学的临床指标之一，且该指标简单易得，医院缺少有效监测设备的情况下也可以随时获得。目前对于液体复苏前后SI的变化与脓毒性休克患者疾病严重程度的相关性及其对此类患者预后的判断作用尚缺乏研究。

本研究显示，脓毒性休克患者28d病死率为59.1%。单因素分析显示，死亡组与生存组间性别、年龄、BMI、既往史及实验室指标等差异无统计学意义，但死亡组患者SI1、SI2、APACHEⅡ及SOFA均明显高于生存组，LCR明显低于生存组。表明最终死亡的患者在入院时往往伴随着更多和更为严重的器官功能障碍，而且在进行EGDT治疗后对于液体反应性较差，LCR明显降低。提示对于病情严重程度评分较高的患者，在治疗时应该更为重视，尽可能降低其病死率。进一步相关性分析显示，SI1、SI2均与APACHEⅡ、SOFA呈明显正相关，与LCR呈明显负相关，且SI2与各指标具有更好的相关性。表明液体复苏后的SI较入院时的SI与脓毒性休克患者的病情严重程度更具有相关性，而且液体复苏后的SI在一定程度上反映了患者对初始液体复苏的反应性，即经过初始液体复苏后SI越低说明患者的休克越得到了较好的纠正，间接反映了患者能够获得更好的组织灌注，有利于器官功能的恢复，尤其是休克早期急性肾损伤（AKI）的发生率会明显降低，减少了患者接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的风险[13]。ROC曲线分析显示，相比SI1，SI2对于判断脓毒性休克患者的预后结局具有更好的准确性，说明液体复苏后SI降低越明显，患者的预后结局越好，这一结果与戚小男等[14]的研究结果一致。

SI作为经典的无创血流动力学指标，在急诊领域使用较多，近年来有研究表明该指标识别急危重症患者具有独特的优势，尤其是SI的变化值更有临床价值。Rady等[15]发现，SI与有创血流动力学指标，如心排血指数（CI）、每搏量（SV）等存在良好的线性关系和相关性，这一点也提示SI更具有可信度。钟伟州等[16]研究显示，对于脓毒症患者，SI与体内的炎性因子水平如白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）具有明显的正相关，而且SI越高其靶器官如肝脏的损伤程度就越重。赵春生等[17]研究显示，SI对急性非ST段抬高型心肌梗死患者的预后判断具有一定的临床价值，SI越高患者住院期间的病死率就越高。对于脓毒性休克患者来说，由于其往往伴随着HR增快和血压降低，单一指标的影响因素较多，而SI则需要用HR和SBP计算得到，最大限度的减少了影响因素。张志忠等[18]选择严重脓毒症和脓毒性休克患者为研究对象，结果显示，死亡组入院时和液体复苏2h的SI均明显高于生存组，且液体复苏2h的SI判断患者预后的AUC明显高于入院时的SI（0.?4比0.?5，P0.05），当液体复苏2h的SI≥1.0时，其判断脓毒症患者预后的敏感度和特异度分别为80.3%和78.4%。本研究中SI较高，考虑与本研究中纳入患者均为脓毒性休克患者、病情相对较重有关。我们认为液体复苏后的SI在一定程度上反映了脓毒性休克患者对于液体复苏的反应性，而且此时的SI也最大限度地减少了患者刚入院时诸多因素的影响，如体温、心脏疾病等，因此能够更加准确地反映出患者的血流动力学状态和器官功能，对于判断预后也更有临床参考意义。

综上所述，本研究显示，与SI1相比，SI2与脓毒性休克患者的病情严重程度更具有相关性，且对患者预后判断的临床价值更大。本研究作为单中心研究，仅观察了脓毒性休克患者住院28d的结局，关于SI是否对远期病死率有提示意义尚需更大规模、更长观察时间的多中心研究加以证实。

（参考文献略）

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