病例讨论生死时速,挽救重症孕妇孕期大出血

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为孕妇实施麻醉的情况较为复杂，麻醉科医生需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉。对于重症孕妇而言，术中的麻醉处理则更要估计孕妇病理生理改变对胎儿的影响，在保全母体的基础上考量如何避免发生宫内窒息和早产。

病例提供

叶元梅

医院

病例讨论

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陈向东教授

医院医院

夏中元教授

医院

万里教授

医院

苏殿三教授

上海交通大学医学院

医院

病例摘要

患者，女，38岁，身高cm，体重49kg

主诉：孕20周，左侧腰腹部疼痛不适3天余

现病史：患者停经20周，于入院前3天出现左侧腰背部疼痛，休息后未予缓解，医院行腹部强化CT提示：双侧肾错构瘤，左肾错构瘤破裂出血。医院，因“左肾错构瘤破裂出血”急诊收住。患者此次患病以来，神清、精神差、纳差、贫血貌，伴恶心呕吐，尿量正常，大便未解。

既往史：既往体健，否认外伤史、肝炎结核病史、传染病接触史，否认药物过敏史及输血史

个人史：出生于原籍，无疫区居住史；无吸烟饮酒史婚姻史：已婚；配偶健康；G4P1（孕20周）

体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）次／分，呼吸（RR）25次／分，血压（BP）/78mmHg

一般情况：发育正常，营养不良，被动体位，贫血容貌，神志清楚，查体配合，平车推入

专科情况：左上腹部皮肤紧张，可触及包块，无压痛，无反跳痛及肌紧张。左肾区可见隆起，压痛及叩击痛明显；其余无明显异常

辅助检查

血常规：血红蛋白（Hb）63g/L，血小板（PLT）82×/L

心电图（ECG）：窦性心动过速，心率（HR）次／分，伴有ST-T段改变

术前诊断：孕20周；肾错构瘤（双侧），肾错构瘤破裂（左侧）；贫血，失血性休克

拟行手术：急诊行剖腹探查术

深入思考

问题1：选择何种麻醉方式？是否能够保住胎儿？

首先回顾一下患者的术前情况：①患者本人有保住胎儿的强烈愿望，希望尽最大可能保住胎儿。医院已接受了腹盆腔CT检查，胎儿是否收到射线伤害情况未明；②患者目前病情凶险，处于失血性休克前期，患有双侧肾巨大错构瘤，上极到膈顶，下极抵达盆腔。

术前接受腹盆腔CT检查是否会对胎儿产生致畸等不良效应？　术前CT检查对胎儿的影响可以忽略不计，其原因如下：①腹盆腔增强CT检查照射的有效剂量时20mSv，而母体在接受mSv照射时才会产生流产，畸形等胎儿效应，故不能以胚胎接受照射为由而终止妊娠；②致畸敏感期是从怀孕至第8周，而该患者已孕20周。

患者病情凶险，全身麻醉有何优势？　患者术前病情特点如下：第一，患者贫血容貌，呈休克状态；第二，腹腔内大量陈旧性出血，预计还会有大量新鲜出血；第三，肿瘤占据腹盆腔，手术切口较大。综上，患者术前情况较差，选择全身麻醉将更加平顺、安全。

苏殿三教授：既然家属与患者都想要保住胎儿，那么外院进行的腹盆腔CT检查就很欠妥当，当时也可选择磁共振检查（MRI）。面对这样的危急情况，如果你是当值的麻醉科医生，会如何处理来保住胎儿？陈向东教授：此时胎儿才20周，远远没有达早产儿存活的标准（24周），假如想提高胎儿存活率，那么在行剖宫产术前母体还需要继续妊娠。夏中元教授：当母体处于较为理想的生理状态时，妊娠期间进行非产科手术后保住胎儿的可能性更大。然而该患者术前已呈休克状态，且接受过腹盆腔增强CT检查，并且要进行盆腹腔手术，因此患者保胎的可能性极低。万里教授：该患者是高龄二胎孕妇，保胎意愿一定非常强烈。首先全身静脉麻醉对患者血流动力学的影响很大，吸入麻醉效果可能更佳，由此可见该患者麻醉方法的选择存在瑕疵。其次，这就是孕妇非产科手术的麻醉管理，我们要考虑麻醉药物潜在的致畸作用。再之，术前产科医生需要抑制子宫收缩，防止先兆流产。在进行麻醉诱导前后产科医生应当监测胎心，确认胎心率正常后方可进行手术。

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问题2：术中应当如何选择麻醉药物来降低其对胎儿的影响？

麻醉用药应遵循个性化、简单化用药原则。另外，术中需严格控制患者围术期的平均动脉压（MAP），尽量避免使用容易通过胎盘屏障和影响宫缩的药物。

夏中元教授：在国内我们常常要考虑麻醉因素对胎儿的影响，但是在欧洲国家，他们普遍认为，引起流产、引产、低体重胎儿等的因素与孕妇原发病、术前病理生理状态、手术部位及方式密切相关，而麻醉药物和麻醉操作对胎儿的影响远远小于以上因素，甚至小于一次吸烟、放射线带来的危害。首先我们要明确任何一种麻醉药物合理规范使用都不会引起致畸。其次，在管理角度我们也要注意与产科等多学科的沟通与合作。年4月，美国妇产科医师学会（ACOG）、美国麻醉医师协会(ASA)共同发布了《妊娠期间非产科手术第号委员会意见》，意见中指出，对于妊娠期间接受非产科手术和一些侵入性检查的患者，临床医生需接受相关产科咨询，以便保证孕妇和胎儿的安全。

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问题3：该患者血容量不足，除了补液外，血管活性药物又该如何选择？去甲肾上腺素+多巴胺合适吗？

夏中元教授：在兼顾胎儿的情况下要维持母体血压平稳是较为困难的，保胎孕妇的血管活性药物选择一般考虑两大因素：①是否增加子宫平滑肌张力；②是否减少子宫灌注。由此可见，去甲肾上腺素是最优先考虑的药物，其次多巴酚丁胺几乎不影响子宫平滑肌张力及子宫、胎盘灌注，因此多巴酚丁胺比多巴胺更占优势。另外，要慎用甲氧明等增加子宫收缩的药物。

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问题4：围术期如何确保子宫和胎儿的灌注？术后镇痛药物如何选择，减少对胎儿的影响？

近年的多项研究阐述了产科麻醉的最新进展：为保证胎盘正常血供，应保持平均动脉压（MAP）＞60mmHg。

多模式镇痛方案：双侧腹横肌平面神经阻滞（TAP）＋0.%罗哌卡因切口局部浸润麻醉局部麻醉＋患者自控静脉镇痛（PCIA）（镇痛药物选用mg纳布啡）。

麻醉管理

患者平车入室，进行常规心电监护，HR次／分，RR25次／分，BP96/47mmHg，SpO%。去甲肾上腺素静脉泵入维持生命体征平稳，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，并监测动脉血压，超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管术。

麻醉前处理：①面罩吸氧，B超检查，胎儿胎心正常；②预扩容，乳酸钠林格液ml；③备吸引器预防反流误吸；④去甲肾上腺素＋多巴胺；⑤尿量约30ml尿液，颜色深。

麻醉诱导：芬太尼0.mg/kg（0.36mg）＋依托咪酯0.3mg/kg（10mg＋5mg）＋顺式阿曲库铵0.15mg/kg（8mg），可视喉镜暴露声门，插入7#气管导管顺利，无反流误吸，生命体征无明显波动。

麻醉维持：丙泊酚4～10mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min）全凭静脉麻醉+间断推注苯磺顺阿曲库铵，术中生命体征波动情况如图1、2所示，围术期血气分析结果见表。

图1术中生命体征的波动情况

图2术中CVP的波动情况

表血气分析结果对比

术中经过：因为左肾错构瘤巨大，错构瘤实质部分有侵犯脾脏，分离创面后出血严重，压迫大约15分钟左右，渗血情况无改善，与家属沟通后同意行脾切。

手术转归：手术历时3小时，出血量（陈旧＋新鲜）约6,ml，输注红细胞悬液10U，血浆2,ml，冷沉淀2U，晶体液3,ml，胶体液1,ml，尿量共约ml，CVP5cmH2O，BP/56mmHg，HR次／分。第一天：持续性引流出血性物质，THbc6.0g/dL；第三天：自勉一死婴，THbc8.5g/dL；第七天：转出ICU，THbc9.6g/dL；术后13天出院；术后8月，择期行右肾错构瘤切除术，右肾成功保留。

知识点回顾孕妇行非产科手术的概率是多少？

手术概率估计为0.75%～2.2%。最常见的病因为急性阑尾炎、母体外伤和肿瘤。

孕妇行非产科手术时主要应

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