当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后肾出
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张余1，张辉2，牟玮2
1.医院
2.医院
摘要
目的探讨经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）后严重肾出血经选择性肾动脉栓塞治疗的方法及临床价值。方法对年1月至年1医院采用介入治疗的65例PCNL术后严重肾出血患者的临床资料、DSA造影检查结果、栓塞治疗方式、治疗效果进行回顾性分析。结果65例肾出血患者中，造影表现为假性动脉瘤21例（32.3%），动静脉瘘10例（15.4%），造影剂外溢24例（36.9%），假性动脉瘤合并动静脉瘘2例，1例表现为局部血管走形僵硬、连续性中断，1例表现为血管远端显影缓慢，6例为阴性表现。59例为造影显示出血的阳性病例，均成功栓塞，3例复发出血，行第二次栓塞治疗后出血停止。2例死亡，均为PCNL术后大出血并失血性休克，栓塞后患者持续病情加重，多器官功能衰竭而死亡。6例造影检查阴性，1例根据穿刺造瘘部位行选择性栓塞治疗，其余5例未栓塞，保守治疗后出血停止。结论经导管选择性肾动脉栓塞术具有止血效果确切、创伤小的优点，可以作为PCNL术后严重肾出血的首选治疗手段。
关键词：经皮肾镜取石术；术后出血；肾动脉栓塞
经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是一种成熟、安全的微创治疗手段，已经广泛应用于临床。然而，PCNL本质上是一种有创治疗手段，仍存在一定的风险，其中肾出血是最严重的并发症[1-2]。严重肾出血的出血量一般比较大，内科药物止血的效果不佳，如果不能及时诊断并加以治疗，很有可能危及患者的生命。经导管选择性肾动脉栓塞术（selectiverenalarterialembolization，SRAE）能有效的明确出血责任动脉，还可根据具体情况进行血管栓塞治疗，手术创伤小，疗效好。本研究回顾性总结分析自年1月至年1医院接受介入诊疗的65例PCNL术后出血患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取年1月至年1医院接受介入诊疗的65例PCNL术后出血患者，其中男54例，女11例，年龄18～64岁，平均（49.7±11.8）岁。临床表现为造瘘管引流血性液体或血尿，查血常规提示血红蛋白持续降低，经过夹闭肾造瘘管、止血等对症处理无效。其中62例为迟发性出血（超过24h），出血时间2天～3个月，平均时间（14.4±15.5）天，包括持续出血26例、反复出血14例、拔出造瘘管或双J管后出血14例、活动后突然出血8例；3例为术后急性大出血，出血时间4～12h，伴失血性休克等症状。术前向患者及家属说明肾出血治疗可选择的方案，选择性肾动脉栓塞（selectiverenalarterialembolization，SRAE）的必要性、疗效及手术方式以及可能产生的并发症，并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1造影及栓塞方法使用GEINNOVAIQ或飞利浦FD20DSA机。采用改良Seldinger法，经股动脉穿刺，使用5F猪尾巴导管行腹主动脉造影，明确患侧肾动脉开口、有无副肾动脉。使用5F眼镜蛇导管选择插管，行患侧肾动脉造影，明确出血责任血管具体部位、范围、大小、供血动脉及引流静脉情况。使用同轴导管技术、微导管（ProgreatTerumo）选择插管至出血责任动脉后，固定导管，经（微）导管缓慢注入栓塞剂。栓塞材料采用～μmPVA微粒（COOK）、大小约1mm明胶海绵（GS）颗粒以及弹簧圈（COOK）栓塞。栓塞时必须在透视密切监视栓塞剂流向，避免反流。
对在肾动脉主干造影未发现明确出血者，应逐支选择性插管至患肾的肾段动脉甚至叶间动脉造影，以寻找出血部位。对出血量小的细分支血管使用PVA颗粒栓塞，对于出血量较大及合并肾假性动脉瘤或动静脉瘘的血管，采用弹簧圈辅以PVA或明胶海绵颗粒栓塞，栓塞10min后造影复查评估栓塞效果，出血管呈截断征，远端未再显影作为技术成功标准。
1.2.2术后处理术后观察患者生命体征、尿液颜色，并监测红细胞、血红蛋白恢复情况，以出血停止、血红蛋白平稳或回升作为临床成功的判断标准。
2结果
65例患者中，造影表现为动静脉瘘10例（15.4%，图1、图2），造影剂外溢24例（36.9%，图3），假性动脉瘤21例（32.3%，图4），假性动脉瘤合并动静脉瘘2例，1例表现为局部血管走形僵硬、连续性中断，1例表现为血管远端显影缓慢，6例为阴性表现。
造影阳性的59例患者中，使用弹簧圈栓塞出血血管49例（83.1%），35例（59.3%）使用PVA颗粒，14例（23.7%）使用GS颗粒。
所有59例阳性病例均成功栓塞。3例患者介入栓塞术后仍有反复出血，在2d内进行第2次SRAE术。造影显示：新的出血部位2例，责任动脉再通1例，均使用PVA颗粒栓塞。1例术后2周后复发出血，行第二次SRAE术，造影显示责任动脉再通，使用弹簧圈加PVA颗粒再次栓塞。造影表现阴性的6例患者中，1例术中根据透视肾造瘘管所在位置，选择性插管至相应肾段动脉，以明胶海绵颗粒栓塞，出血停止。另外5例患者血管造影阴性患者，临床表现为持续少量出血，拔出造瘘管或双J管后，出血逐步停止，考虑为导管刺激所致。
本组2例死亡，均为早期病例，行介入手术时患者已处于失血性休克状态，栓塞后患者病情加重，多器官功能衰竭而死亡。介入栓塞术后多数患者出现程度不一的腰部疼痛及中等程度发热，予以对症处理，3～5d后症状缓解。本组没有与栓塞相关的主要并发症。
3讨论
出血是PCNL最常见的并发症，手术后患者几乎均有不同程度的出血。一般来说，多数出血是肾内静脉损伤，经过更换大一号的造瘘管、夹闭肾造瘘管、止血等对症处理后，出血多数能得到有效的控制[2]。大多数情况下，严重的出血主要是由于术中通道扩张或碎石过程损伤肾段、肾叶间或弓状动脉所致，而大血管损伤引起的急性出血并不常见[3-4]。
文献报道，PCNL术后需要介入手术干预的严重出血发生率约为0.9%～2.5%[5-6]，何时采用肾动脉造影及栓塞干预治疗的指征，目前尚无统一指征。Srivastava等[7]认为保守治疗后的血流动力学不稳定是PCNL迟发性出血后肾动脉造影的指征。然而，在另一组报道[4]中，只有22.2%患有血流动力学不稳定，大多数患者血流动力学稳定，并出现突然发作，间歇性或持续缓慢出血。该作者认为，PCNL术后无论出血是突然发作、间歇性还是持续缓慢出血，在积极保守治疗下，血红蛋白持续降低超过30g/L，可以作为肾动脉造影的指征。张慕淳等[6]认为膀胱镜检查确认患侧输尿管开口有持续性喷血，膀胱内有较多血凝块也是指征之一。
肾动脉损伤时，高压的动脉血外溢至低压的肾实质内，周围纤维性包裹并与动脉腔相通，形成假性动脉瘤，或排入邻近损伤的静脉而形成动静脉瘘[8-9]。因此，在造影时，出血最常见的表现为造影剂外溢、假性动脉瘤及动静脉瘘。
在本组造影阳性的59例患者中，绝大多数（57例，96.6%）表现为造影剂外溢、假性动脉瘤及动静脉瘘。由于缩血管药物的广泛应用，局部血肿压迫推挤的影响，在造影时，血管的影像形态可能会变复杂，这时，需要仔细观察血管形态，间接征象不可忽视。本组1例未见造影剂外溢，但血管纤细、走形僵硬，局部血管完整性似不连续，经局部罂粟碱灌注后造影，即见造影剂溢入穿刺通道。1例表现为血管远端显影缓慢，栓塞该动脉后，出血停止。
由于各种原因，少部分患者行介入栓塞术后复发出血，需要行第2次甚至第3次栓塞治疗。文献报道复发出血率约3.3%～9.6%[10-11]，本组病例中有3例复发出血，约为5.1%。分析原因，主要为漏检（2例）和血管再通（1例）。
由于病情的特殊性，复发出血原因较多难以完全避免。总结可能有助于减少复发出血的方法如下：①部分病情危重的患者存在较明显的脏器运动伪影、肠道气体的干扰，有时需要多角度造影来排除伪影的干扰；②有文献指出，副肾动脉的出现率有41.5%[12]，而2支以上的多支肾动脉也有14.2%[13]，因此栓塞术前应行腹主动脉造影全面了解肾动脉数目、起源及分布，尤其是注意对起源于腹主动脉的副肾动脉以及多支肾动脉的检查，做到不遗漏（图2）；③若常规造影不能发现责任血管，则可根据透视肾造瘘管所在位置进行有目的的超选择性插管，加大造影剂剂量、持续造影，以增加责任血管的显示率（图3），同时注意病变血管的走形、形态，若血管完整性缺失、走形僵硬、血流变缓，也提示为责任血管，可以行超选择栓塞；④缩血管药物应用以及局部血肿的压迫，也可能使责任动脉暂时停止出血。本组的漏检1例即可能是此种情况，首次造影时发现肾脏中极动脉大型假性动脉瘤，栓塞后，第2天患者再次复发出血，第2次造影显示肾脏上极动脉远端微小假性动脉瘤（图4）。因此，我们考虑，对于使用缩血管药物，造影时发现肾动脉变纤细、稀疏者，是否可以常规局部给予小剂量的扩血管药物或解痉剂，如罂粟碱，以查找可能存在的出血动脉，这需要进一步的临床实践。
栓塞剂的选择及栓塞技巧也很重要，不当栓塞也可导致血管再通、出血复发。目前临床常用栓塞剂为PVA颗粒、明胶海绵及弹簧圈。弹簧圈与PVA颗粒作为永久栓塞剂，栓塞效果确切。在多数情况下，对于小的血液外溢，可单独使用PVA或明胶海绵栓塞；对于血流量较大的血管或假性动脉瘤及动静脉瘘时，需使用弹簧圈，最好辅助PVA或明胶海绵栓塞。本组1例血管再通，为单独使用弹簧圈栓塞，造影剂通过弹簧圈缝隙继续外溢。考虑为高压血流的冲击，使得弹簧圈栓塞后难以形成稳定的血栓所致，辅助PVA或明胶海绵栓塞可以有效的避免此种情况。NBCA及ONYX作为胶状的栓塞剂，有较好的聚合性、填塞性，已有研究[14-18]将其用于肾出血，相对于固体栓塞剂，胶状的栓塞剂具有止血效果更好、再出血率更低、操作时间更短的优点，但价格较昂贵，在一定程度上限制了临床应用。此外，在高流量的出血病例中，胶状栓塞剂存在顺血流迁移静脉的风险，尽管文献[16-18]均未观察到相应的临床症状。
超选择性肾动脉栓塞术后并发症较少且程度较轻，最常见的并发症为栓塞后综合征，表现为患肾区疼痛、发热等，一般对症处理3～5d即可缓解。严重并发症相对少见，但有文献报道术后肺栓塞至死的病例[19]。
超选择性肾动脉栓塞术治疗PCNL术后严重肾出血时需要注意以下各点：①鉴于PCNL术后出血极为常见，何时采取介入手术干预的时机很重要，临床一旦判断出血量较大且非手术干预难以控制时，应立即行急诊SRAE治疗，止血、纠正失血性休克和挽救患者生命；②应尽量超选择性栓塞出血明确责任血管，最大程度保留正常肾组织；③术中要全面探查肾动脉，根据不同的出血原因，选择合适的栓塞材料，能有效的提高止血的成功率。总之，选择性肾动脉栓塞术能够在有效止血基础上，最大程度保留肾组织，具有风险低、并发症少的优点,可以安全地用于PCNL后严重出血的患者[20-21]。
参考文献略
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