作者
徐秋实
导师
孙建明
编辑
张星
审校
江克华
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，医院徐秋实作者带来的《输尿管上段结石致脓毒症休克、出血性休克并肢体坏疽一例》。
引言
尿脓毒血症指尿路感染的脓毒血症，定义其为因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。治疗主要包括：液体复苏、抗感染治疗、血管活性药物、糖皮质激素、抗凝治疗、肾脏替代治疗、机械通气、镇静和镇痛、血糖管理、应激性溃疡等方面。
脓毒症病情凶险，病死率高，大约有9%的脓毒症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全，重症监护室中一半以上的死亡是由脓毒性休克和多器官功能不全引起的，脓毒症成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。
本例病例中患者因输尿管上段结石致尿源性脓毒症，感染性休克，感染致凝血功能障碍，继而发生左肾周自发性出血，并发出血性休克。多种类型的休克，导致患者出现肢体末梢循环障碍——右足肢体缺血、坏死，脓毒血症致肢体坏疽等类似并发症，国外文献少有报道，而国内文献未见报道。
病例介绍
1.男，32岁，汉族，未婚，突发高热5天。
2.临床表现：患者于5天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高约为40℃，伴左侧腰痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，伴胸闷、气促，尿量较先前减少，曾在当地诊所予以抗感染治疗，上述症状无明显好转，年3月15日医院，予以抗感染对症治疗，患者出现休克，少尿，转入ICU治疗，年3月16日，医院ICU后予以美罗培兰抗感染、抗休克治疗，去甲肾上腺素（1.4ug/kg/min）维持血压、补液（24小时入量ml，出量ml）、输红细胞2U治疗，治疗后患者病情无明显好转，医院医院治疗。患者及家属遂来我院急诊，急诊收入我院ICU一区。患者起病以来，精神、食欲、睡眠较差，小便偏少，大便不成形，体力下降，体重无明显改变。
3.既往史：平素身体一般。因外伤截瘫10余年，有泌尿系结石病史4年余,无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，曾行数次经尿道膀胱镜碎石取石术，无过敏史，预防接种史按计划进行。
4.体格检查：T:37℃P:次/分R:22次/分BP:90/50mmhg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作,双肺叩击清音，两肺呼吸音粗，偶闻及少许啰音。腹平坦，未见肠型与蠕动波，腹软，全腹无压痛与反跳痛，左上腹可扪及包块，质地硬，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音可。右肾区叩击痛不明显，左肾区叩击痛阳性，双侧输尿管行程区及膀胱区无压痛，外生殖器可见留置导尿管。
年3月15日医院辅助检查：凝血功能：凝血酶原时间20.4秒，活化部分凝血活酶时间42.2秒，PCT35.18ng/ml。血常规提示：白细胞数量19.^9/L,中性粒细胞百分比89.3%，血红蛋白98g/L，红细胞压积31%，血小板^9/L，年3月16日血气分析提示:代酸并呼碱，低钙血症，血常规提示：白细胞数量36.^9/L,中性粒细胞计数32.^9/L，血红蛋白69g/L，血小板^9/L，血生化：肾功能：尿素氮11.6mmol/L，肌酐.1umol/L，尿酸.1umol/L，总蛋白55.8g/L，白蛋白28.5g/L，心肌酶：肌红蛋白.2ug/L,乳酸脱氢酶U/L,血糖13.5mmol/L。c反应蛋白mg/L,D2聚体3.91mg/L,尿常规：红细胞17个/Ul，白细胞2+。
CT提示:双肺感染、双侧胸腔积液、左肾包膜下及肾周血肿伴部分坏死、双肾结石、左侧输尿管上段结石伴左肾及左输尿管上段扩张，腹、盆腔积液。
入院诊断：尿源性脓毒症、感染性休克、复杂性尿路感染、左侧上段输尿管结石伴左肾及左输尿管上段扩张积液、左肾周血肿及包膜下血肿伴部分坏死、双侧多发肾结石、急性肾功能不全、肺部感染、继发性血小板减少、中度贫血、应激性高血糖、血脂异常、低蛋白血症、代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒、低钙血症、多发性浆膜腔积液、截瘫。
临床决策
考虑患者为尿源性脓毒症、感染性休克、出血性休克，予以抗感染（美罗培南），护胃制酸，止血，补充血制品，抗休克，升压，利尿等对症支持治疗。
治疗经过
-03-17入院后入住我院ICU一区，患者表现为严重贫血貌，嘴唇发绀，全身水肿明显。
-03-17予输注血浆ml，浓缩红细胞4u，予以抗感染（美罗培南），护胃制酸，止血，补充血制品，抗休克，升压，利尿等对症支持治疗。
-03-17我院急查血常规五分类：白细胞计数30.15*10^9/L，淋巴细胞百分比13.3%，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞计数4.0*10^9/L，单核细胞计数1.55*10^9/L，中性粒细胞计数24.55*10^9/L，红细胞计数2.07*10^12/L，血红蛋白61.0g/L，红细胞比积17.5%，血小板计数29.0*10^9/L，大血小板比率54.0%，血小板分布宽度19.0fl，嗜酸性粒细胞百分比0.0%，嗜酸性粒细胞计数0.01*10^9/L，血小板压积0.04%，红细胞体积分布宽度15.1%；
凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.1秒，凝血酶原时间30.4秒，PT百分活动度21.0%，PT国际标准化比值2.6；葡萄糖,血淀粉酶,肝功能,电解质,肾功能：谷丙转氨酶4.6U/L，总蛋白58.4g/L，白蛋白34.1g/L，白球比1.4，葡萄糖7.85mmol/L，尿素10.66mmol/l，尿酸.6μmol/L，钙1.89mmol/L，钾3.09mmol/L；降钙素原32.97ng/ml；
-03-18患者生命体征较昨日平稳，查体：体温38.5°C。P:89次/分R:14次/分BP:/65mmhg（去甲肾上腺素维持）
年3月20日我院CT报告
1、双肾多发结石，左侧输尿管上段结石并左肾轻度积水。2、左肾包膜下血肿，左肾周血肿。3、双侧结肠旁沟积血。4、左髋关节脱位，股骨上端畸形。5、腹主动脉下端及双侧髂总动脉闭塞，管壁钙化。
患者年11月曾在我科拟行经尿道膀胱镜膀胱激光碎石取石术，因患者骨盆变形，难以经尿道进镜入膀胱，故患者本次入院依旧无法经尿道膀胱检查寻及输尿管开口，考虑患者难以行左侧输尿管支架置入术，患者左肾周血肿，左肾造瘘+左肾周引流术风险及难度极大，患者贫血严重、凝血功能差且不排除左肾周活动性出血。
年3月20日患者出现右下肢远端发黑，皮温偏低，根部压疮破溃，可见黄色感染性液体流出，右下肢皮温稍低。
图1
图2
患者出现右下肢缺血坏死，请相关科室会诊
血管外科会诊：建议：1.患者为休克抢救后出现右足皮肤发黑，踝关节以上皮温暖，考虑为休克导致可能性大；2.患肢保暖，注意保护皮肤，避免感染，有条件完善双下肢血管彩超或双下肢动脉CTA进一步了解下肢血运情况；3.患者有肾周大血肿，抗凝、扩管治疗相对禁忌，暂予中性治疗；4.创面换药。
手外科会诊：诊断：1.右足缺血改变伴感染2.截瘫3.余同贵科。建议：1.予以右足背伸中立位，观察右足血运。建议：1、患者右下肢创面存在，有手术清创、后期修复创面的指征，可能需多次清创致创面清洁，后期修复创面，右下肢可能截肢，甚至有高位截肢的可能，住院时间长，治疗费用高昂，需与患者及其家属详细交代病情。2、目前患者全身感染存在，全身并发症较多，病情复杂。患者目前靠升压药物维持血压，持续输血维持血色素，目前血色素仍偏低，手术风险高。可能需在重症病房继续治疗。3、请相关科室协助诊治，评估血管、心脏、肾脏、等方面情况，评估手术风险，评估住院期间致死风险，是否能耐受手术打击。
-3-21手足外科二区联合泌尿外科在局麻下行“右下肢截肢术，左肾造瘘术”，术后继续入ICU治疗。患者术后出现下腹部胀痛，复查CT提示：左侧腹壁血肿，考虑为患者凝血功能差，俯卧位时，腹壁出血所致
年3月26日CT报告:对比-3-20腹部CT：新见左侧腹壁稍低密度影：积液？右侧结肠旁沟积血较前明显吸收，右侧结肠沟积液（血）稍增多，左肾包膜下血肿及左肾周血肿大致同前，余况较前变化不大。双肺下叶渗出灶，左肺下叶部分萎陷不张。
术后情况
-03-27至-04-04每日均有发热，体温最高为39℃，-04-04行左侧肾周血肿穿刺引流术。
-04-06在彩超室行左侧腹壁脓肿穿刺引流置管术，抽出暗红色脓性液体约ml。
患者血培养、脓肿穿刺液培养多次提示肺炎克雷伯菌。
-04-08腹壁脓肿穿刺液培养提示全耐药。
经我科全科医生多次病例讨论，临床药学科、呼吸内科、消化内科、血液内科多次会诊，使用亚胺培南西司他丁钠（2g/Q8h）+替加环素（50mg/Q12h）+氟康唑抗感染治疗。
图3
图4
年4月24日CT报告:与-4-15胸腹部CT对比：双肺下叶感染减少，部分肺组织复张，右侧胸腔积液基本吸收，右侧胸膜增厚。左肾周血肿及积液均较前吸收减少，左肾周积气稍增多，余况大致同前。
-05-05行左侧经皮肾镜瘘道钬激光碎石取石置管术。因患者骨盆变形，难以经尿道进镜入膀胱，遂术中未留置输尿管DJ管，术中以5F输尿管导管，经皮肾留置于左侧输尿管内，以预防输尿管狭窄，术后14天，经肾造瘘管处，拔出5F输尿管导管
年5月8日CT报告：对比-04-24日CT检查，现片示：1、双肺下叶不张较前进展，双侧胸腔积液较前稍增多。2、左肾周血肿及积液均较前吸收减少，左肾周积气消失，左侧输尿管上段结石未见显示、输尿管置管改变，膀胱碎石，余况大致同前。
见视频4（百度云）：
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