当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 年临床执业助理医师实践技能真
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实践技能
(第一站)(1)听诊心包摩擦音，心电图：室颤，左束支传导阻滞肺：哮鸣音(2)
病史采集：腹痛、呕吐
简要病史：女性，42岁。反复发作上腹痛3年，加重伴呕吐l周门诊就诊，既往有“十二指肠球部溃疡”病史。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准总分15分
一、问诊内容13分
(一)现病史10分
1.根据主诉及相关鉴别询问
发病诱因：有无劳累、季节变化、精神紧张、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)及服用药物。1分
腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率及规律性，有无放射及转移。加重或缓解因素。2分
呕吐：次数，呕吐物性状、气味、量、与进食的关系。2分
伴随症状：有无发热、腹胀、便血、大便性状及规律改变。2分
2.诊疗经过
医院就诊，做过哪些检查：肝功能、肾功能、血电解质、胃镜或消化道钡餐造影。1分
治疗情况：是否用过抑酸剂、抗酸剂或胃黏膜保护剂治疗，疗效如何。1分
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。1分
(二)其他相关病史3分
1.有无药物过敏史。0.5分
2.十二指肠球部溃疡诊治情况。0.5分
3.与该病有关的其他病史：有无肠道疾病、肝胆疾病病史。有无手术、外伤史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。2分
二、问诊技巧2分
1.条理性强，能抓住重点。1分
2.能够围绕病情询问。1分
8.(3)病例分析：左侧股骨骨折，失血性休克
病历摘要
男性，28岁。车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍3小时。患者3小时前骑自行车时与汽车相撞，伤后左大腿疼痛、肿胀、畸形，不能活动，无意识障碍，由救护车送急诊就诊。伤后无呼吸困难，无恶心、呕吐，未排大小便。既往体健，无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.9℃，P次/分，R21次/分，BP85/60mmHg。神志清楚，表情淡漠，痛苦面容，口唇苍白，胸部压痛(—)，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(—)。
骨科专科检查：左大腿中段皮肤完整、局部肿胀、向外侧成角畸形，有反常活动。左足趾活动正常，左足背动脉搏动弱。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.7×/L，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上)。
考试时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.左股骨干骨折2分
2.失血性休克2分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)6分
1.左股骨干骨折
(1)外伤史：车祸外伤后左大腿疼痛、畸形伴活动障碍。1分
(2)左大腿中段肿胀、向外侧成角畸形，有反常活动。2分
2.失血性休克
(1)表情淡漠，口唇苍白。1分
(2)血压下降(85/60mmHg)，心率增快(次/分)1.5分
(3)血红蛋白降低。0.5分
三、鉴别诊断2分
1.左大腿软组织损伤。1分
2.病理性骨折。1分
四、进一步检查5分
1.左股骨正侧位X线片。2分
2.左下肢血管超声。1分
3.血型、凝血功能检查。1分
4.心电图。1分
五、治疗原则5分
1.抗休克治疗。2分
2.待休克纠正、生命体征平稳后，行骨折切开复位内固定或手法复位外固定。
2分
3.康复治疗。1分
9.(三站)(35号题)测身高，腹部四分区，腹部柔软度，压痛，反跳痛，液波震颤检查，巴氏征检查
实践技能
简要病史：男性，45岁。左上腹痛伴腹胀5小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准总分15分
一、问诊内容13分
(一)现病史10分
1.根据主诉及相关鉴别询问
发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物。2分
腹痛：性质、程度、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素(与进食和体位的关系)。2分
腹胀：程度，加重或缓解因素。1分
伴随症状：有无寒战、发热、胸闷、胸痛，有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹泻，有无头晕，心悸。2分
2.诊疗经过
医院就诊，做过哪些检查：血、尿淀粉酶检查，心电图，腹部B超或CT。1分
治疗情况：是否禁饮食、用过止痛药物治疗，疗效如何。1分
3.一般情况：发病以来大小便、肛门排气情况及近期饮食、体重变化情况。1分
(二)其他相关病史3
1.有无药物过敏史。0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无心血管疾病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石病史。有无外伤、手术史。
2.5分
二、问诊技巧2分
1.条理性强，能抓住重点。1分
2.能够围绕病情询问。1分
5.女，27岁，停经41天，阴道淋漓出血，腹痛，腹部平稳，左侧包块血红腹白
病历摘要
女性，26岁，停经41天，阴道淋漓出血5天，下腹剧痛2小时。患者月经规律，周期28-30天，经期5天，量中，无痛经，末次月经41天前，停经后偶感乏力，5天来淋漓阴道出血，2小时前突发右下腹剧痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐、头晕，急诊入院，既往体健，否认传染病接触史。结婚半年，生育史：0-0-0-0。无传染病家族史。
查体：T37.4℃，P次/分，R26次/分，BP80/50mmHg。平车推入病房，神志清，面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，腹肌紧张，右下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音阳性。
妇科检查：外阴：已婚未产式;阴道：见少量暗红色血液;宫颈：举痛;子宫：稍大稍软，子宫右侧可触及不规则包块，约6cm×5cm×4cm，软硬不均，压痛明显。
实验室检查：血常规：Hb35g/L，RBC2.0×/L，MCV80fl，WBC11.1×/L，N0.80，Plt×/L
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上)。
考试时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.异位妊娠(答“宫外孕”亦得2.5分)2.5分
2.失血性休克1分
3.失血性贫血0.5分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)5分
1.异位妊娠
(1)停经41天，阴道淋漓出血，下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐、头晕。1分
(2)腹部查体腹肌紧张，右下腹压痛伴反跳痛，移动性浊音阳性。1分
(3)妇科检查：阴道：见少量暗红色血液;宫颈：举痛;子宫：稍大稍软，子宫右侧可触及不规则包块，约6cm×5cm×4cm，软硬不均。压痛明显。1分
2.失血性休克
(1)阴道出血，头晕，BP80/50mmHg，面色苍白，心率次/分。腹部移动性浊音阳性，提示腹腔内大量出血。0.5分
(2)血常规提示正细胞性贫血。0.5分
3.失血性贫血
(1)阴道流血，头晕，面色苍白，心率次/分。0.5分
(2)血常规提示正细胞性贫血。0.5分
三、鉴别诊断3分
1.流产0.5分
2.盆腔炎性疾病(答“急性盆腔炎”或“急性输卵管炎”亦得0.5分)
3.急性阑尾炎0.5分
4.黄体破裂1分
5.卵巢囊肿蒂扭转0.5分
四、进一步检查5分
1.HCG检测(答“血、尿妊娠试验”得2分)。2.5分
2.妇科B超。1分
3.阴道后穹窿穿刺。1分
4.血型，交叉配血。0.5分
五、治疗原则5分
1.积极纠正休克，纠正贫血。2.5分
2.同时行手术治疗。2.5分
6.患者女性，18岁主诉2天前因眼部瘙痒自行到药店买滴眼液，今日晨起时发现鼻部两侧皮肤呈带状红斑，伴瘙痒，余无其他不适，查体：沿双眼内侧到下颌处可见境界清楚的红斑
(1)最有可能的诊断
(2)该病的治疗原则
实践技能
病历摘要
男，65岁，项部皮肤硬肿伴疼痛、发热5天。患者5天前自觉颈后部痒。自己挠抓后有少量血迹，然后出现皮肤硬肿、疼痛，随后皮肤硬肿范围逐渐增大，疼痛加剧。伴有畏寒、发热、乏力。糖尿病史18年，口服降糖药物治疗，未规律监测血糖。
查体：T39℃，P99次/分，R22次/分，BP/85mmHg。体胖，神志清，皮肤巩膜无黄染。颈
部可见约6cm×4cm似椭圆形皮肤隆起区。色暗红，中央呈紫褐色，表面有多处脓点。颈部两侧可触
及数枚肿大、质韧淋巴结，有触痛，心、肺、腹部、脊柱四肢查体未见异常。
实验室检查：Hbg/L，WBC20×/L，N0.70，Plt×/L。尿糖(+++)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各
自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.项部痈3分
2.2型糖尿病1分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分)5分
1.项部痈
(1)项部皮肤硬肿、疼痛伴畏寒、发热、乏力。1分
(2)项部似椭圆形皮肤隆起区，色暗红，表面多处脓点。颈部两侧可触及肿大淋巴结，有触痛。2分
(3)血白细胞计数和中性粒细胞比例升高。1分
2.2型糖尿病：老年患者，有长期糖尿病病史，尿糖阳性。1分
三、鉴别诊断4分
1.疖或疖病2分
2.急性蜂窝织炎1.5分
3.神经性皮炎0.5分
四、进一步检查4分
1.血生化、血糖，尿酮体1分
2.脓液细菌培养+药敏。2分
3.血培养+药敏。1分
五、治疗原则5分
1.静脉应用抗生素。1分
2.控制血糖。2分
3.手术治疗：麻醉下行“+”或“++”形切开。2分
4.男，50岁，腹痛5天
简要病史：男性，45岁。左上腹痛伴腹胀5小时急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准总分15分
一、问诊内容13分
(一)现病史10分
1.根据主诉及相关鉴别询问
发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物。2分
腹痛：性质、程度、持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素(与进食和体位的关系)。2分
腹胀：程度，加重或缓解因素。1分
伴随症状：有无寒战、发热、胸闷、胸痛，有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹泻，有无头晕，心悸。2分
2.诊疗经过
医院就诊，做过哪些检查：血、尿淀粉酶检查，心电图，腹部B超或CT。1分
治疗情况：是否禁饮食、用过止痛药物治疗，疗效如何。1分
3.一般情况：发病以来大小便、肛门排气情况及近期饮食、体重变化情况。1分
(二)其他相关病史3
1.有无药物过敏史。0.5分
2.与该病有关的其他病史：有无心血管疾病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石病史。有无外伤、手术史。
2.5分
二、问诊技巧2分
1.条理性强，能抓住重点。1分
2.能够围绕病情询问。1分
//病例分析试题编号4-1//男性，16岁，学生。乏力、食欲减退、尿黄1周。患者1周前开始出现乏力、纳差、厌油腻、无恶心，呕吐。3周前外出旅游时曾吃海鲜、喝生水。无服药史。无烟酒嗜好。否认传染性疾病史，无遗传病家族史。查体:正常。神志清，精神欠佳。全身皮肤巩膜重度黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿哕音，心界不大，心率82次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质中，脾肋下未触及，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(-),双下肢无水肿。实验室检查:胆红素升高。尿常规:尿胆红素(+)，尿胆原(+)，尿蛋白(-)抗HAV-IgM阳性。评分标准：一、初步诊断1.甲型病毒性肝炎急性黄疸型
二、鉴别诊断1.其他类型病毒性肝炎
2.梗阻性黄疸
3.溶血性黄疸三、进一步检查1.网织红细胞，肝肾功能，血电解质
2.凝血功能3.乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物
4.腹部B超
四、治疗原则
1.休息，清淡、高热量、优质蛋白饮食
2.保肝、降酶、退黄治疗
3.避免应用肝损害药物
//病例分析试题编号4-2//女，38岁，无诱因发热，腰痛，头痛，少尿，家中有鼠。查体，血压85/40mmhg，四肢瘀斑，结膜充血。
实验室检查:血小板减少，血肌酐umol/L。尿蛋白(+++)。
评分标准：一、初步诊断
1.肾综合征出血热(分期?题干不全)
二、鉴别诊断
1.流行性脑脊髓膜炎2.钩端螺旋体病3.伤寒。4.登革热
三、进一步检查
1.肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图2.抗汉坦病毒IgM抗体检测3.汉坦病毒RNA检测4.汉坦病毒分离培养
四、治疗原则
1.抗病毒治疗，利巴韦林、干扰素
2.改善中毒症状，维生素C等减轻外渗
3.预防DIC
4.维持内环境稳态，必要时透析治疗
5.少尿期利尿，多尿期注意维持水和电解质平衡
//病例分析试题编号8//女婴，10个月。多汗、睡眠不安3个月。
患儿3个月前无明显诱因出现多汗、易惊夜间睡眠不安、易醒。无发热、咳嗽，无惊厥。发病以来精神较差，饮食、大小便正常，体重3个月来增长1.2kg。既往体健。否认传染病接触史。孕35周早产，出生体重2.3g,母乳喂养，添加少量蛋黄、米粥及水果。现会坐，可以站立，不会走。会叫爸爸妈妈，会表示再见。否认遗传病家族史。
查体:T36.5C，P次分，R36次分，BP76/50mHg。体重80kg,出牙2颗，可见肋缘外翻，手镯脚镯征阳性。前囟1.5cm。浅表淋巴结未及，口唇、面色略苍白，无发绀。双侧呼吸动度-致，双肺未闻及干湿性吸音。心界不大，心率次分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,肝肋下2cm,脾肋下未触及。无杵状指(趾)，双下肢无小肿。神经系统检查无异常。
辅助检查:血常规:Hb94gL,RBC4.5X/1,MCV76f1,MCH23pg,MCHC28%，WBC7.5X10^9/L，分类正常，PltX/L。
评分标准：一、初步诊断
营养性维生素D缺乏性佝偻病2.缺铁性贫血轻度
二、鉴别诊断
其他原因导致的佝偻病(肝性、肾性、维生素D依赖性等)2.先天性甲状腺功能减退症、软骨营养不良、粘多糖病等
三、进一步检查
1.骨骼X线片
2.血钙、磷、碱性磷酸酶测定
3.血清1,25-(OH)2-D3测定、甲状旁腺激素测定
4.肝肾功能、血清铁代谢检查
四、治疗原则
1.加强营养，及时添加辅食(富含维生素D、钙、铁的辅食)
2.坚持户外活动，多晒太阳
3.补充VitD和钙剂
4.补充VitC和铁剂
//病例分析试题编号10//女，32岁。继发痛经2年，月经不规律半年。
患者近2年出现痛经，左下腹为重，逐渐加重，需要口服止痛药，并逐渐增加剂量。近半年月经不规律，周期前后不定，伴月经淋滴不尽及经前期点滴出血，近2个月接触性出血。末次月经3天前结束，此次经期疼痛明显加重，伴经期腹泻,打止痛针可缓解。发病后大小便及睡眠正常,体重无明显改变。既往体健，无高血压、心脏病和肝病病史。无烟酒嗜好。既往月经规律，周期29天，经期5天。患者2年前行人工流产1次，此后未避孕未孕1年余。无遗传家族病史。
查体:T36.4℃,P82次/分，R18次/分，BP/90mmHg,皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性哕音，心界不大，心率82次/分，律齐，末闻及杂音。腹平软无压痛，肝脾助下未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
妇科检查:外阴已婚未产型，阴道分泌物少后穹隆可触及粟粒样触痛结节。宫颈光滑;宫体后位，正常大小，活动差，左附件区可触及肿物，直径6cm，轻压痛，张力较大，活动差，右侧附件区无明显异常。
输助检查:血常规:Hbg/L,RBC8X10^12/L,WBC7.5X10^9/L,分类正常，PLTX10^9g/L。尿常规(-),粪常规(-)。
评分标准：一、初步诊断
1.子宫内膜异位症
2.不孕症
二、鉴别诊断
1.子宫腺肌病
2.子宫肌瘤
3.卵巢癌
4.盆腔炎性包块
四、进一步检查
1.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质
2.妇科B超
3.腹腔镜检查
4.心电图
5.血清CA测定
五、治疗原则
1.药物治疗，非甾体类抗炎药、激素等
2.腹腔镜手术治疗
//病例分析试题编号12//30岁女性，停经50天阴道少量流血5天。既往因胚胎停育2次清宫术。
妇科检查，阴道少量血滞，呈褐色，宫口未开，宫颈口少量流血。子宫大小约7周。尿HCG阳性。
评分标准：一、初步诊断
1.先兆流产
二、鉴别诊断
1.难免流产
2.不全流产
3.完全流产
4.葡萄胎
三、进一步检查
1.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质
2.产科B超
3.心电图
四、治疗原则
1.补液输血抗休克
2.急诊刮宫术，刮出物送病理检查
//病例分析试题编号13-2//女，15岁。摔倒后左肘关节疼痛不敢活动2小时。
患者2小时前不小心摔倒，左手掌着地，左肘关节疼痛，活动障碍来急诊。发病以来未进食水。既往体健，无遗传性疾病家族史。
查体:T36.4℃,P次/分，R20次/,BP/70mmHg,皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性哕音，心界不大，心率次/分，律齐。腹平软,无压痛，肋下未触及,移动性浊音(-)。左肘关节肿胀，肘后突畸形，前臂处于半屈位并有弹性固定，肘后出现空虚感,可触到凹陷。肘后三角失去正常关系，桡动脉搏动稍弱。左手感觉、运动正常。
评分标准：一、初步诊断
1.左肘关节后脱位
2.左侧桡动脉损伤
二、鉴别诊断
1.左肘关节软组织损伤
2.左尺骨、桡骨、肱骨髁部骨折
3.左腕关节骨折
三、进一步检查
1.左肘关节CT
2.左腕关节正侧位X线片
四、治疗原则
1.手法复位外固定
2.康复治疗
//病例分析试题编号15-2//青年男性，腹痛腹胀黏液血便,5个月吃辛辣食物后引起,左下腹痛,服药后缓解(具体不详),2周前进食不当加重发热最高38.3C，当地诊断急性肠炎，左氧氟沙星加甲硝唑治疗无效，每天拉10余次,贫血貌。评分标准：一、初步诊断
1.溃疡性结肠炎(慢性复发型活动期重度)
二、鉴别诊断
1.感染性肠炎
2.阿米巴肠炎
3.结肠癌
4.克罗恩病
5.肠结核或其他感染性腹泻
三、进一步检查
1.血CRP、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物
2.结肠镜+黏膜或组织病理检查
3.血自身抗体
4.进一步病原学及病因学检查
四、治疗原则
1.适当休息，限制饮食
2.对症营养支持治疗考
3.静脉应用糖皮质激素
4.合理应用抗生素治疗
5.氨基水杨酸制剂治疗
6.视病情变化，酌情手术治疗
//病例分析试题编号16-1//女，34岁，已婚。停经45天，右下腹痛3天。
患者45天前末次月经。停经第39天出现头晕、恶心乏力等不适，自测尿妊娠试验(+)。近3天来自觉右下腹胀痛不适。平素月经规律无痛经,孕3产0,近5年不孕。
查体:生命体征平稳。心肺查体未见异常。全腹压痛、反跳痛不明显。妇科检查:后穹窿不饱满，宫颈举痛(+),右侧附件区可触及约4cmX3cmX3cm的不规则包块，左侧正常。
评分标准：一、初步诊断
1.异位妊娠
2.继发性不孕
二、鉴别诊断
1.卵巢囊肿蒂扭转或破裂
2.黄体囊肿破裂
3.流产
4.急性输卵管炎
5.急性阑尾炎
三、进一步检查
1.妇科B超检查
2.血、尿hCG检查
3.复查血常规、血型
4.阴道后穹隆穿刺或B超引导下穿刺
四、治疗原则
1.尽快手术治疗
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