秋冬季节腹泻患者增多，特别是病毒所致的腹泻，每年都会有几例重症患儿出现，我们当医生的时时都要提高警惕。
本文中的病例均来自于丁香园论坛，感谢站友分享。
病例分享：不要小看了腹泻病
病例一
s****n：最近我科收治了几例腹泻患儿，病史很简单：就是腹泻伴发热2～3天，大便为蛋花汤样，多伴高热。入院体检只是轻到中度脱水。入院后给予一般的补液和抗病毒治疗。
但是入院后病情迅速恶化，出现抽搐、昏迷等表现。第一例因准备不足，治疗效果欠佳，患儿恢复期头部CT提示：大面积低密度改变。之后几例有了心理准备，治疗积极，症状都迅速改善。但是因条件有限，不能查明病原体，比较遗憾。
病例二
k****0：我科一个1岁多男孩，本来是支气管炎住院的，都已经治疗好了，准备出院的前一天出现腹泻，治疗上也就是一般的补液和抗病毒治疗。似乎病情好转了，可是2天后的凌晨，患儿因呕吐咖啡样凝块，窒息死亡。
还做了尸体检查，尸检结果是胃内可见大量咖啡样血块，肺部弥漫性出血，小脑扁桃体疝，别的就没有阳性的了。考虑是呕吐物被吸入到肺部，窒息又引起脑疝。
备注：由于以上2个病例资料不是很详细，分享的目的主要是为了提醒大家引起重视。接下来分享的2个病例更有借鉴意义。
罪魁祸首：都是轮状病毒惹的祸
病例三
舞*：分享一个病例。患儿，男，9月，因「轮状病毒肠炎」入院。凌晨2时，出现血便，色鲜红，少许粪渣，量约ml，呕吐1次，非喷射状，胃容物为主，烦躁哭闹不安。
抽取胃液，少许咖啡样物质，潜血+。4时许，再次见鲜红大便，mL，血压测不到，心率增快，面色苍白，四肢冷汗。考虑为失血性休克，输血mL及血浆代用品，静推洛赛克，经治疗休克缓慢纠正。
1小时后患儿出现抽搐，神昏，未作特殊处理能缓解。凝血时间增高3倍以上，未再呕吐。晨8时又解鲜血便mL，患儿精神极度萎靡，凝血时间测不到。
生化结果：K：2.1mol/L，Na：mol/L。值班医生处理得焦头烂额，我们还进行了胃镜检查，但病情持续进展。所幸，患儿经过积极抢救，于当天下午脱离险境。
出院诊断：1.婴幼儿轮状病毒肠炎2.继发性十二指肠溃疡并消化道大出血3.电解质紊乱4.失血性休克。
反思提醒：虽然抢救脱险，但诊疗过程仍存在着较多的问题。由于患儿无明显的呕吐症状，主要表现为大量的便血，在临床上经验不多。所以，轮状病毒肠炎绝对不能轻视。
病例四
懵**懂：我是搞病理的，曾经遇到过2例与案例一相似的小儿腹泻经治疗无效死亡病例，医院。因发生医疗纠纷有尸检资料，希望对诸位有帮助。
2例均是农村孩子，一例10个月，11月份起病，腹泻伴发热，体温在37～38℃之间；另一例1岁零8个月，2月份起病，腹泻伴发热，体温38～40.3℃之间，死亡前有抽搐。
2例均伴有呕吐，起病到死亡很快，在24～48小时之间，腹泻为蛋花样便，1～2小时腹泻一次，经常规抗菌抗病毒及支持治疗效果不好，发生死亡。
尸检结果：2例病变主要在空、回肠，浅层肠粘膜有坏死、脱落，肠腔内充盈有大量蛋花汤样内容物；肠壁光泽度稍差；肠系膜淋巴结普遍增生、肿大。
镜下：主要检见肠粘膜下淋巴滤泡增生、扩大，粘膜肌间有散在淋巴细胞浸润；中性白细胞增生不明显，也未见嗜酸性白细胞增生；粘膜下血管扩张、淤血明显，个别小血管周围有红细胞渗出。
第1例伴有细小支气管周围中性白细胞、淋巴细胞浸润，有急性支气管炎的病理改变。其它脏器主要表现为小血管扩张、淤血和间质水肿的缺氧性改变。
从病理改变分析，主要考虑还是病毒感染。该2例患儿起病在冬季，主要症状为腹泻伴呕吐、发热，大便为蛋花汤样便，其中1例死亡前有抽搐，并伴有支气管炎改变。
根据2例患儿的临床资料中起病年龄、起病时间和主要症状表现，结合病理解剖病变特点，并查阅相关资料综合分析，考虑2例患儿均为轮状病毒性肠炎。遗憾的是，2例均没有病原学检测结果。
腹泻死亡：小心这两类原因
腹泻是儿科的常见病、多发病，是发展中国家导致儿童死亡的主要原因，仅次于肺炎。最新研究表明，在我国每年患秋冬季腹泻的小儿当中，轮状病毒感染占病原中的40%。据国内外的相关研究，儿童腹泻死亡的主要原因可能与如下原因有关。
第一类：疾病本身原因所致死亡
早在80年代，国内关于儿童腹泻的大样本研究发现：我国儿童腹泻的主要病原是轮状病毒（70%以上），而且还发现该病毒可以导致多系统、多器官浸润，包括肺部、中枢神经系统、网状内皮系统等部位，发生消化系统以外器官、系统轮状病毒感染者往往病情较重，死亡也多发生于该部分病人。
对于这部分病人主要是设法早期发现消化道以外的感染，尽管不一定能够避免死亡，但至少可以避免医疗纠纷的发生。当然容易理解的是由于疾病本身的发展和就医太晚导致的循环休克和代谢性酸中毒，也很容易导致死亡。
第二类：医源性死亡
这是一个应引起临床医生足够重视的问题，也是临床上最容易导致医疗纠纷的原因，在很大程度上也是可以避免的。
1.补液不当所致死亡：最常见的是过高估计缺水和（或）钠的程度，而过多补充水或（和）钠，导致水中毒或急性低钠血症，或过多补钠导致高钠血症或钠负荷过重。
①急性水中毒或低钠血症：其主要特征是在进行补液治疗前患儿一般情况良好，而在补液途中或之后突发意识改变，尤其是抽搐昏迷，排出大量的低渗透尿、血浆钠浓度低于mmol/L，脑的MRI表现为脑水肿特征，即弥漫性低密度表现.这是儿科绝对危重症，腹泻死亡多半是这种原因。
②急性高钠血症：主要表现为水肿和循环系统负荷过重，可能发生肺水肿。
2.补液过多导致代谢性碱中毒：由于大量输入3：2：1或4：3：2液体，而导致代碱中毒，这是最困难的难题。其特征也是昏迷、抽搐，血液PH显著上升。
提醒：曾医院见到一个轻度脱水儿童，医院被补成水中毒，医院又产生代谢性碱中毒，最后死亡的病例。可怜这个儿童也没有被相关人员总结教训，还认为是正常死亡。
3.并发症：由于腹泻迁延不愈导致二重感染、营养不良等导致死亡，这个容易理解。
知识链接：轮状病毒肠炎知多少
轮状病毒（rotavirus）肠炎是由轮状病毒所致的急性消化道传染病。病原体主要通过消化道传播（粪-口-呼吸道-手-玩具），主要发生在2岁以下的婴幼儿中（6～24个月），尤以1岁半以下的婴儿多见，常由A组轮状病毒引起，发病高峰在秋季（9～12月份），故名婴儿秋季腹泻。B组轮状病毒可引起成人腹泻。
症状：潜伏期2～3天，初期常伴有感冒症状，有的宝宝伴有发热，体温在37.9～39.5℃。继之出现吐泻症状，大便呈白色、黄色或绿色蛋花汤样，带少许黏液，无腥臭味，每天10次左右。一般可持续3～9天，平均5天左右，前3天腹泻最严重。
诊断：如果患儿临床表现为大量稀水便就应该考虑病毒性肠胃炎的可能性。包括杯状病毒、星状病毒、肠腺病毒、柯萨奇病毒等在内的许多病毒都可能造成与轮状病毒相似的症状。确诊需要进行病原体的检测，具体可以用PCR、ELISA及乳胶凝集试验等方法对患者的粪便进行检测。
备注：临床上大多数都会基于临床表现给出急性病毒性胃肠炎的诊断，在免疫功能正常的一般胃肠炎宿主中，通常不需检测具体病毒。然而，在胃肠炎暴发期间可能需要检测具体病毒，以决定特异性治疗方案，以及对住院患者进行集中照顾及隔离。
预防：
1.管理传染源：对于早期患者尽量保持距离，不要密切接触。
2.切断传播途径：加强饮食、饮水及个人卫生，做好患者粪便的消毒工作，防止饮用水源和食物被污染。
3.保护易感人群：易感人群可接种免疫轮状病毒的疫苗。母乳在一定程度上可以有保护作用。提倡母乳喂养，以减少幼儿患病的严重性。
不幸中招：家庭护理如何应对？
当宝宝出现轮状病毒腹泻时，我们应该注意哪些方面呢？
1.观察体温：当体温异常表现为中度发热（38.5℃左右）或以下时，家长不必过于焦虑。但当孩子早于腹泻（或初起腹泻次数少时）出现高热（39℃以上）时，就要引起高度重视，应及时就诊。
2.精神状态：如孩子出现精神萎靡、嗜睡、抽搐、惊厥、抽风、昏迷等症状，或者出现喷射性呕吐时，要即刻就诊。
3.大便性状与次数：如果腹泻次数不多，大便性状非水样，且小便量与平时相差不大时，口服补液即可。如果孩子腹泻次数多，大便为水样便，排便量大，就会使体内失水多，容易出现脱水及电解质紊乱，应及时就诊。
4.有无并发症：孩子腹泻时出现高热、头痛、喷射状呕吐，尿量减少，四肢尤其是下肢瘫软无力，呼吸不畅，皮肤出现皮疹、瘀斑等症状，往往是并发症的早期表现，应及时就诊。
目前尚无治疗轮状病毒性腹泻的特效药物，一般都是对症治疗，纠正孩子的脱水、酸中毒。对于腹泻症状轻的孩子可用口服补液的方法进行纠正，可让孩子当水喝。
给宝宝喂口服补液盐水，少量多次，每2～3分钟喂一次，每次用勺喂10～20毫升；这样积少成多，约4～6小时即能纠正脱水。同时，因为腹泻会导致较为严重的肠粘膜损伤，需要及时补充乳糖酶，避免腹泻的恶性循环。症状重一些的孩子可用静脉输液的方法纠正脱水和酸中毒。
编辑：兔子妍
题图来源：Shutterstock
投稿及合作：tuziwangyan
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