一篇文章全面掌握心源性休克诊治要点

HAOYISHENG导语

心源性休克（CS）是指由于心肌损伤和收缩功能减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27%～51%。

心源性休克的诊断标准是什么？

心源性休克的诊断标准包括临床和血流动力学两方面。不过不同临床试验和指南中心源性休克的诊断标准有所差异，详见下表。

表1不同临床试验和指南中心源性休克的诊断标准

诱发心源性休克的原因都有哪些？

心源性休克是一组临床综合征，其中包括多种病因，临床上应该特别重视病因的识别。急性心肌梗死、急性心衰失代偿期、左室流出道梗阻、右室泵衰竭、急性瓣膜返流、心脏破裂、心包切开术后综合征等均可诱发心源性休克，其中左室衰竭相关疾病占到了心源性休克病因的78.5%，急性心肌梗死是首位病因。

表2心源性休克的病因/诱因及其处理原则

治疗心源性休克的常用药物包括？

心源性休克的药物治疗主要包括血管收缩药物和正性肌力药物，血管扩张药疗效尚未得到广泛的认可，存有较大争议。常用的升压/正性肌力药物包括多巴胺（中等及大剂量）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、米力农及左西孟旦等。

表3血管活性药物的作用机制和血液动力学作用

其中多巴胺是一种很常用的药物，使用剂量不同作用也不同。如果使用小剂量，可以兴奋多巴胺受体，改善肾脏灌注，加强利尿的作用；如果用于改善心肌收缩力，可以使用中等剂量（3-5μg/kg?min）；如果是用于升压，则需要大剂量多巴胺，需要大于5μg/kg?min的剂量，甚至达到10μg/kg?min以上。多巴酚丁胺也是常用的药物之一，特点是增加心肌收缩力作用比较强，而升压作用弱。如果应用多巴胺等药物仍不能使血压上升，则应使用肾上腺素和去甲肾上腺素。

说了这么多，有没有指南共识可以参考？年7月，法国重症监护学会（FICS）发布了《成人心源性休克治疗管理专家建议》。FICS推荐：

?通过正性肌力药物和（或）血管活性药物将平均动脉压（MAP）升至至少65mmHg，高血压患者允许更高；

?心源性休克患者应用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强烈推荐）；

?肾上腺素作为多巴酚丁胺及去甲肾上腺素的替代治疗（弱推荐）；

?多巴酚丁胺用于心源性休克时低心排量治疗（强烈推荐）；

?磷酸二酯酶峰抑制剂或左西孟旦不作为一线用药；硝酸酯类药物可致血压降低，不推荐应用。

如何合理应用这些药物？

?多巴胺：作用与药物浓度有关，在严重低血压时，应静脉滴注多巴胺5～15μg?kg－1?min－1，一旦血压升至90mmHg以上，可同时静脉滴注多巴酚丁胺，以减少多巴胺用量。

?多巴酚丁胺：有与多巴胺相似的正性肌力作用，有轻微地增加心率和收缩血管的作用，用药后可使心指数提高。初始剂量每千克体重2～3μg/min，每5～10分钟按每千克体重增加1～2μg/min，并监测血压、心率、心排出量。常用剂量为每千克体重为5～10μg/min。若出现心动过速或室性心律失常应减量或停用。多巴酚丁胺适用于PCWP增高者。

?间羟胺：多巴胺无效时应用，常用量为8～15μg?kg－1?min－1，静脉点滴。

?去甲肾上腺素：如血压不升，使用大剂量多巴胺≥15μg?kg－1?min－1，仍无效时，可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。

?硝普钠：兼有扩张小动脉和静脉的作用，作用强，维持时间短。用法：避光静滴，开始剂量8～16μg/min，以后每5～10分钟增加5～10μg，通常用量40～μg/min。

?酚妥拉明：为α肾上腺素能抑制剂，能直接松弛血管平滑肌，对小动脉和静脉均有扩张作用，但对小动脉的扩张更强。开始以0.1mg/min，每10～15分钟加0.1mg/min。必要时增至1～2mg/min。

?硝酸甘油：主要作用于静脉系统。由10μg/min开始静滴，以后每5～10分钟增加5～10μg，最大可用至μg/min。应用血管扩张剂时，应根据血流动力学变化调整剂量。

?强心苷：不常规使用。只有合并房颤伴快速心室率或室上速以及心脏扩大时方考虑应用。

?米力农：具有增强心肌收缩力和直接扩张血管的作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。用法：50μg/kg负荷量，继以0.～0.75μg?kg－1?min－1，静滴。

心源性休克的非药物治疗

非药物治疗主要有机械支持和心脏移植，前者包括主动脉内球囊反搏术（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）以及机械通气治疗。对于应用上述所有方法都无法解决血流动力学稳定问题的心脏病，病人可考虑心脏移植。

表4心源性休克的非药物治疗