病例讨论
1月7日
讨论主题THEME
气管、食管断裂的外伤患者麻醉管理
参与群组GROUPS
中国麻醉～围术期麻醉病例讨论群
中国麻醉～临床麻醉病例讨论2群
中国麻醉～气道病例讨论群
中国麻醉～急、危重症麻醉病例讨论2群
中国麻醉
医师简介REPORTER
蒋富国，北京朝阳急诊抢救中心麻醉科医师，该院麻醉科有十九个手术间，年手术量一万多例。
病史汇报INTRODUCTION
患者：女32岁体重：约65Kg主因:被他人用锐器砍伤颈部约4小时入院。患者在路上行走时突然被人砍伤颈部，由医院急诊科就诊，并于伤口处气管断端插入一气管导管，简易呼吸器辅助呼吸，伤口局部用纱布压迫止血后转到我院急诊科。患者于急诊科期间由麻醉科医生协助行锁骨下静脉置管并抗休克治疗。
入院诊断1.颈部开放性损伤气管断裂食管断裂2.失血性休克
拟行手术:颈部开放性损伤清创探查缝合术
术前评估：急诊科，病人意识丧失、面色苍白、四肢冰冷、股动脉波动微弱，血压测不出，心搏微弱，给予呼吸机辅助呼吸，输血、抗休克治疗，纱布填塞伤口后手掌按压止血，期间心跳停止，立即心肺复苏，对症抗休克治疗约30分钟，00:30左右血压70/40mmHg，心率：次/分，伤口出血活跃，伤口填塞纱布，简易呼吸器辅助呼吸，由急诊平车直接推入手术室，拟行颈部外伤探查止血、食道、气管吻合术。
入室情况：患者处于深昏迷，双侧瞳孔直径左：右=6mm：左=6mm,对光反射消失，重度休克状态。病人入室后常规监测BP50/20mmHgHR次/分SPO2：测不出，开放三路三路静脉通道。接麻醉机VT,1:1.5,12,入室后大约五分钟出现心脏停跳，立即胸外心脏按压同时给予肾上腺素1mg后，约1分患者心率复跳，继续给予抗休克治疗。
麻醉维持：因患者伤口出血较凶猛，遂进行另一路中心静脉（股静脉）穿刺置管抗休克治疗，并行桡动脉穿刺置管有创血压监测。。1:19患者再次心跳停止，给予心外心脏按压及肾上腺素等复苏后复律。术中患者生命体征波动较大，待伤口出血止住后，经过大量的输血液制品后患者生命体征渐趋平稳。术中吻合气管时，拔出气管插管改由口腔气管插管。术中因血压上升而至伤口出血增加，待伤口止血后给予七氟烷及瑞芬太尼及血管活性药物维持循环，术中HR:96-次/分，Bp：50-/20-63mmHg，CVP:2-5，SPO2：0--%，术时3h20min
01:20血气结果：PH：7.03，PO2：37mmHg，PCO2,：52mmHg，BE：-15，Hb:72g/L。02:17血气结果：PH：7.13，PO2：33mmHg，PCO2：59mmHg，BE：-10.Hb：93g/L。03:20血气结果：PH:7.22，PCO2：50，PO2：91，BE:-8.1，Hb:g/L
麻醉管理小结：总入量ml胶体ml晶体液ml碳酸氢钠ml红细胞15U血浆0ml自体血0ml术中出血0ml尿量ml出室情况瞳孔（6mm），对光反射无，生命体征：P:96次/分，Bp：/63mmHg，CVP:5，SPO2：%带气管插管回监护室。术后随访：病人深昏迷，瞳孔散大，对光反射（-），呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳。
讨论问题1.患者术前准备还有那些不足之处？2.术中还需注意到哪些问题？3.如何进行气道管理？4.哪些方面处理不当？5.可否使用自体血回输？
特别提醒TIPS
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