当前位置： 失血性休克 > 失血性休克心率 > 推荐极重度血小板减少症患者行剖宫产
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本文作者为首都医科医院麻醉科张明、卓亚和徐铭军，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
1.病例摘要
患者女，24岁。主诉停经38+周，下腹痛2d，发现血小板（PLT）减少1d。既往月经规律，5/25天，月经量中，无痛经。患者于停经后35d查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，妊娠早期无阴道出血，妊娠4+个月时自觉胎动至今，根据妊娠早期B超，核对妊娠周无误。自诉妊娠4+医院进行血常规检查，结果示无明显异常（未见化验单）。妊娠期未做唐氏筛查、血糖筛查，未进行规律产科检查。2d前开始出现下腹痛，逐渐加重。医院多次血常规检查发现PLT减少，检查结果分别为：15×/L、26×/L、5×/L等；血红蛋白（Hb）g/L。凝血功能正常不伴有皮肤瘀点、瘀斑，无黑便、鼻出血，无阴道出血，就诊于我院急诊科，诊断为“孕1产0，孕38+周头位临产、PLT减少待查、轻度贫血”，急收入院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病史，否认感染病史、手术史、外伤史、输血史及药物过敏史。
入院一般情况好，体温(T)36.6℃，脉搏(P)82次/min，血压(BP)/60mmHg(1mmHg=0.kPa)。实验室检查:PLT1×/L，Hbg/L。拟行剖宫产结束妊娠。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
产妇一般生命体征平稳，无特殊不适主诉。该产妇PLT计数为1×/L，属于极重度PLT减少，且1d内PLT急剧减少，PLT减少原因不详。
产妇已经临产，产科医师考虑有手术指征，拟行剖宫产结束妊娠。患者PLT严重减少，围术期可能发生的风险包括：术中切口出血、胎盘血窦处汹涌出血、血液不凝、失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC），各脏器包括脑出血、胃肠道出血等严重及致死性并发症，后果极其严重，家属表示理解要求手术，遂积极进行术前准备。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1妊娠对凝血功能的影响
妊娠期间除PLT、凝血因子Ⅺ、XIII外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ均增加，使孕妇血液处于高凝状态、孕前纤维蛋白原含量约为3g/L，妊娠晚期增加至4.5g/L，增加40％～50％。纤维蛋白原改变了红细胞表面的负电荷，出现红细胞线串样反应，使红细胞沉降率加快。妊娠晚期凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）稍缩短，但凝血时间无明显改变。纤溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤维蛋白溶解活性降低，易于形成高凝状态[1]。
2.1.2.2妊娠期血小板减少的原因
妊娠期PLT减少的主要原因包括[2]：
●妊娠相关性血小板减少症(pregnancyassociatedthrombocytopenia,PAT)；
●妊娠高血压；
●特发性血小板减少性紫癜（ITP）；
●巨幼红细胞性贫血；
●再生障碍性贫血；
●脾功能亢进；
●原因不明。
血小板减少症是妊娠常见的合并症，国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率为7.6％[3]，国内报道为1.0％～11.6％[4]，其中最主要的原因是PAT，其在总发生率中所占比例在各文献报道中不一，为30.6％～79.3％[5]。其次为妊娠合并ITP,以及妊娠高血压等妊娠期特有疾病。
PAT，也就是妊娠期血小板减少症(gestationalthrombocytopenia,GT),又称为良性妊娠期血小板减少症(benigngestationalthrombocytopenia,BGT)[3],指妊娠前无血小板减少的病史,妊娠期首次发现PLT计数低于×/L，PAT中BGT占75％左右。抗血小板抗体阴性,肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间,多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，国外文献报道患者的PLT计数超过80×/L。现在多数学者认为PAT为正常妊娠的一种生理现象,为一过性自限性的生理过程[6]。这与其他的妊娠合并血小板减少症疾病，如ITP、HELLP综合征(以溶血、肝酶升高、血小板减少为主要临床表现的综合征)等的发病机制不同。
ITP是妊娠期免疫性PLT破坏增加的常见原因之一,其发生率约占GT的5％左右。患者产生抗PLT的抗体,在其作用下除PLT数量下降外,尚有PLT生存期缩短、易被破坏的特点，由于妊娠期母体血液中PLT抗体可通过胎盘进入胎儿循环,引起胎儿PLT减少,因此对母婴均可产生不利影响。
妊娠高血压,如HELLP综合征引起的PLT减少占GT的20％左右。主要为血管痉挛性收缩,内皮细胞受损,前列环素2(PGI2)合成相对减少,而血栓素A2(TXA2)合成相对增加,PGI2/TXA2比值下降,引起血小板聚集和黏附,从而增加PLT消耗,使PLT减少,同时凝血系统也被激活,凝血因子被消耗。其与ITP相同，均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱[7，8]。
2.1.2.3血小板减少分级
PLT减少的主要依据为PLT计数减少，国内一般以＜×/L为PLT减少，可将PLT减少分为四级：①轻度：×/L（10万/mm3）＞PLT＞50×/L，只在外伤处出血；②中度：50×/L≥PLT＞25×/L，尚无广泛出血；③重度：25×/L≥PLT＞10×/L,可见广泛出血，外伤处出血不止。④极重度：PLT≤10×/L,自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）[9]。
2.1.2.4检测血小板功能、凝血功能的方法
PLT功能检测包括：
●血块浓缩时间（CRT）；
●血小板黏附试验；
●血小板聚集试验；
●血小板释放功能的测定；
●血小板其他功能检测：包括PLT凝血活性检测、PLT钙流检测及PLT膜糖蛋白检测等；
●血小板抗体；
●网织血小板检测；
●血小板血型。
凝血功能检查主要包括血浆PT及由PT计算得到的PT活动度、国际标准化比值（INR），纤维蛋白原，APTT和血浆凝血酶时间（TT）。
2.1.2.5基于患者的情况，选择何种麻醉方式？
对有凝血功能异常或临产出血较多的患者，麻醉前应注意循环功能状态和贫血程度的评估，除血、尿常规、生化检查外，应重视PLT计数、纤维蛋白原定量、PT和凝血酶原活化时间检查，并做DIC过筛试验，以查明PLT减少的原因。从实验室检查的角度考虑，实施硬膜外麻醉的禁忌证包括：①INR＞1.5；②APTT＞40s；③PLT计数＜50×／L。此外，对PLT功能异常者，如血小板无力症患者也不应实施硬膜外麻醉。本例患者PLT急重度减少,故不能选择硬膜外麻醉，考虑到患者的舒适度以及术中可能存在的不确定因素，最终选择全身麻醉。
对于PLT减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。PLT计数＜50×/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉[10]。
细针单次蛛网膜下腔麻醉：应用腰-硬联合麻醉包中的25G腰穿针完全可以进行蛛网膜下腔穿刺，实施单次蛛网膜下腔麻醉可满足剖宫产的需求，而基本不触及硬膜外腔，适用于PLT计数在（50～）×/L产妇的剖宫产。
连续蛛网膜下腔麻醉：是通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药,从而达到维持蛛网膜下腔麻醉效果的方法。中国目前市场有Spinocath管内针型和Sprotte针内管型两种连续蛛网膜下腔穿刺针套件，均能很好地应用于临床，适用于PLT计数在（50～）×/L产妇的剖宫产。
全身麻醉：推荐气管插管全身麻醉，适用于PLT异常，尤其是PLT计数＜50×/L产妇的剖宫产。
2.1.2.6对轻度血小板减少的产妇行椎管内麻醉的注意事项
涉及硬膜外腔的麻醉应用于PLT减少的产妇给麻醉医师带来了许多困惑，考虑到孕妇PLT减少的特殊性以及孕产妇处于高凝状况的事实，许多学者建议对这类产妇实施硬膜外腔麻醉时需要注意以下问题[10]：
严格的术前评估：注重实际的临床表现，对贫血程度进行评估，评估是否有出凝血障碍，除考虑PLT计数外、更要重视纤维蛋白原定量、PT和凝血酶原活化时间等凝血功能五项检查。如仅PLT计数减少，临床表现和其他检查无异常，可谨慎实施腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉。
合理输注血小板：妊娠期PLT减少是围产期一种常见的疾病,常由多种内科合并症以及妊娠并发症引起。一般无需PLT输注治疗，仅在以下紧急情况下才采用：
●妊娠期血小板计数≤20×/L时,足量输注PLT，可以尽快提高PLT计数，以免造成因PLT减少所引起的自发性多脏器出血(尤其是脑出血)而危及生命。
●血小板计数虽＞20×/L,但＜50×/L时，患者有明显的出血倾向但面临手术、麻醉,为防止严重出血，也应尽快采用PLT输注治疗，以迅速提高PLT数量。ITP是免疫性疾病，妊娠期除非必要，否则应尽量避免少量多次进行PLT输注。因为，输注PLT可以刺激体内产生血小板抗体，从而加速PLT破坏，导致再次输注PLT无效，或输注后PLT短期上升继而迅速下降甚至低于原有水平，使出血进一步加重。
合理应用激素：对免疫性PLT减少的产妇可给予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。肾上腺皮质激素可改善毛细血管功能状态，使毛细血管脆性由阳性变为阴性,出血倾向好转，并可抑制血小板抗体生成，减少毛细血管通透性，从而提高手术麻醉的安全性。
应用娴熟的穿刺技术：孕妇的硬膜外血管处于怒张状态,穿刺置管应小心,以免误入血管。卧位穿刺时，硬膜外针应缺口向上，以减少对黄韧带的损伤，同时对多是纵行分布的硬膜外腔血管的损伤几率也降低。由于形成血肿的直接原因，多为硬膜外穿刺后置入导管的损伤，硬膜外导管的拔除与置入导致硬膜外血肿的风险相近，因此应该同样予以重视。由于硬膜外腔血管分布以腹侧和两侧居多，背侧较少，垂直正中入路法穿刺较少损伤血管。
及时合理的处理措施：硬膜外导管若置入血管，应缓慢退管至回抽无血，视情况进行生理盐水冲洗。在穿刺过程中一旦发生硬膜外腔出血,应使用生理盐水多次轻柔冲洗,每次5mL，直至血色回流变淡,或者用1:（20～）的肾上腺素盐水冲洗。
重视术后随访：对PLT减少的产妇实施椎管内麻醉后要定时随访,做到每2～4小时随访一次。如发现麻醉平面消失后再次出现,或出现腰骶部剧痛,应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，积极采取相应的措施。
2.1.2.7麻醉药物对凝血功能的影响
①局部麻醉药：大量文献报道局部麻醉药可以抑制PLT功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和PLT的聚集，同时抑制TXA2的信号传导通路，从而抑制凝血功能。
②静脉麻醉药
●丙泊酚：近年来，关于丙泊酚对凝血功能的影响有很多报道，认为丙泊酚对二磷酸腺苷（ADP）诱导的PLT聚集有显著的抑制作用，而对PLT数目和反映凝血因子功能的PT/APTT等无明显抑制[11,12]。
●咪达唑仑：多数报道认为咪达唑仑可以抑制PLT的功能，而且呈剂量相关性，当咪达唑仑浓度在6～26μmol/L时，可抑制人体PLT的聚集功能[13]。
●硫喷妥钠：对凝血功能的影响通常可忽略不计。
③吸入麻醉剂：尽管关于吸入麻醉剂对凝血功能的影响有很多不同的观点，但氟烷和七氟烷对血小板功能的抑制基本达成共识，这种抑制作用呈剂量相关性。
④阿片类药物和肌松剂：对凝血功能基本没有影响，同时可以减少静脉麻醉药或吸入麻醉剂的用量。
2.1.2.8麻醉方法对凝血功能的影响
不同的麻醉方法对凝血功能的影响不尽相同。多数学者认为全身麻醉与区域阻滞麻醉相比，有促进凝血的作用。Sharma[14]等采用血栓弹力图(TEG)评估在硬膜外麻醉与全身麻醉下行剖宫产时凝血功能的改变，发现与硬膜外麻醉组相比，全身麻醉组R、K值显著降低，α角和MA明显增加，而硬膜外麻醉前后凝血功能没有明显改变。这说明在剖宫产时，与硬膜外麻醉相比，全身麻醉能促进凝血。
2.1.2.9导致产后出血的主要原因
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持
2.2.1.3手术结束
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1全身麻醉药物的选择
2.2.2.2术中进行有创监测
2.2.2.3全面评价产妇的凝血功能
2.2.2.4此例产妇血小板减少的病因
2.2.2.5孕产妇血小板数量或功能异常时输注血小板
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1患者术后血小板继续减少的原因分析
2.3.2.2术后存在血小板极度减少应如何处理？
2.3.2.3血小板减少患者行椎管内麻醉的术后处理
2.3.2.4可能存在凝血功能障碍孕产妇的术后注意事项
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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