推荐多处严重砍伤患者手术的麻醉管理

本文作者为广西医院麻醉科倪玉霞李斌彭镌宝刘敬臣*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。

摘要

由于严重多处砍伤患者易发生失血性休克，而对于失血性休克的创伤患者，所有麻醉药均可能加重低血压，甚至可能导致心搏骤停，因此对此类患者进行麻醉管理具有一定挑战性。丙泊酚是常用的麻醉诱导和维持药物，但不适用于血压低的患者，依托咪酯和氯胺酮常被用于失血性休克患者。对严重创伤导致失血性休克的患者进行麻醉管理时，需注意以下几个方面：尽早建立粗大静脉通路，以中心静脉、颈外静脉为佳；严密监测动脉血压、心电图（ECG）、动脉血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、血气、尿量等情况，及时纠正酸中毒及低血钙；监测体温，避免低体温；准备充足的血制品，包括压缩红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板等；有条件时可进行床旁凝血功能监测；从而使患者顺利渡过围术期。

1.病例介绍

患者男，23岁，因“刀砍伤致全身多处疼痛、出血5h”由急诊平车推送入院。患者于5h前腰部、头部和右肩背部被刀砍伤致出血、疼痛，当时无昏迷、呼吸困难等不适，医院就诊，经检查考虑诊断：①开放性颅脑损伤；②右肩胛骨骨折；③腰部外伤；④开放性腰椎骨折。经治疗（具体不详），疼痛、出血症状无明显好转，曾输注红细胞4U。为求进一步诊治来我院急诊科就诊，入院时患者神志清醒，诉头部、右肩部、腰部疼痛并有出血，腹胀、腹痛，双下肢运动及感觉消失，急诊科予抗休克及对症支持治疗，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。于患者入院40min后拟行计算机体层摄影（CT）检查，患者在检查时发生心搏骤停，意识丧失，给予心脏按压、气管内插管、呼吸机辅助呼吸，患者心搏恢复，给予多巴胺静脉输注，维持血压。患者自发病以来，大小便失禁，体重无明显改变。

既往史：平素健康，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认外伤史和手术史。

急诊查体：体温（T）36.4℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（R）26次/min，血压（BP）60/20mmHg（1mmHg=0.kPa）。神志昏迷，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大。颈软无抵抗，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，全腹紧张。患者昏迷，无法配合，腹部未触及包块。肝脏及脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。

专科情况：左腰背部可见一长约20cm外伤切口，深至骨面，创面较多渗血。右肩胛部可见一长约10cm外伤切口，深至骨面，创面可见渗血。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张；腹壁紧张，患者昏迷无法配合检查，存在压痛、反跳痛。肝脾肋缘下未触及，胆囊肋缘下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音阳性，脊肋角无叩痛；肠鸣音减弱，未闻及血管杂音。头部枕后环枕关节处可见一刀砍伤，深达肌层。

辅助检查：血常规：白细胞计数32.90×/L，红细胞计数2.44×/L，血红蛋白61g/L，血小板计数.00×/L，中性粒细胞比例0.。腹部B超示：①脾破裂可能；②右肾上极包膜连续性中断；③腹腔积液；④双侧胸腔积液。

初步诊断：①失血性休克；②开放性颅脑损伤；③腰椎开放性损伤；④脊髓损伤并截瘫；⑤右肩胛开放性骨折。经胃肠科、脊骨科、肝胆科、麻醉科、神经外科、泌尿外科会诊后，有急诊剖腹探查手术指征。与患者家属沟通后，送手术室行急诊剖腹探查，术中请相关科室协助手术。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1气道评估

2.1.2.2循环系统评估

2.1.2.3致残

2.1.2.4暴露

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

患者入室即刻给予连接麻醉呼吸机，控制呼吸，吸氧浓度（FiO2）%，已建立双上肢静脉通路，无创血压52/35mmHg，心率（HR）次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。即刻给予去甲肾上腺素（0.5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1）微量泵输注，待血压回升至可触摸动脉搏动，建立左肱动脉有创血压监测，同时行右颈内静脉穿刺并置管（14G）并开放左颈外静脉通路（16G），放置胃管行胃肠减压。血气分析结果示：酸碱度（pH）6.77，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）52mmHg，动脉血氧分压（PaO2）mmHg，HCO3-（实际）：7.8mmol/L，碱剩余（BE）：-27mmol/L，血红蛋白g/L。快速输注压缩红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）等。给予5%碳酸氢钠mL静脉输注，根据电解质检测结果补充钙剂。

术中监测ECG、有创及无创动脉压、SpO2、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压、体温、尿量、出血量，间断抽取动脉血检测血气、电解质、血细胞比容、血红蛋白、血糖等。麻醉维持采用七氟烷（1%）吸入，靶控输注瑞芬太尼（1~1.5ng/mL），间断静脉注射维库溴胺维持肌肉松弛。

2.2.1.1手术过程

患者术中诊断：①腹部开放性损伤、脾破裂、左肾破裂、胰腺挫裂伤、肝破裂；②腰背部开放性损伤；③脊髓损伤并截瘫；④腰椎开放性损伤；⑤右肺严重挫伤并肺内出血，胸膜广泛渗血，右胸壁及膈肌严重软组织损伤；⑥失血性休克；⑦弥散性血管内凝血障碍（DIC）？

术中处理：剖腹、剖胸探查，脾切除，左肾切除，胰腺修补，肝修补，肠粘连松解，腰背部清创缝合，右肩胛部清创缝合术。

术中出血约12mL，尿量mL；输入压缩红细胞48U，FFPmL，冷沉淀40U，胶体液mL，晶体液mL，手术历时9.5h，术后送重症监护治疗病房（ICU）。

2.2.1.2术中血流动力学的维持

术中动脉血压维持在90~/50~70mmHg，多巴胺（5μg·kg-1·min-1）微量泵输注，根据血压情况间断应用去甲肾上腺素，心率维持在80~次/min，CVP4~6cmH2O，手术后期患者出现阵发性室性期前收缩、二联律，考虑为低体温所致，应用加温设备保温。根据出血量和血红蛋白检测水平补充压缩红细胞和FFP，血红蛋白维持在60~80g/L，根据血气分析和电解质检测结果纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

2.2.1.3术中呼吸道的管理

患者入室时听诊两肺呼吸音清，动脉血气分析显示氧合指数mmHg，70min后下降为mmHg，听诊两肺啰音，从气管导管吸出血性液体，考虑肺损伤出血，拔除单腔气管导管，换双腔支气管内插管（左侧37F）。应用纤维支气管镜（小儿）检查并吸引双侧支气管，间断单肺通气，发现右支气管有一肺叶支气管出血，但无法判断具体肺叶。遂将1%去甲肾上腺素生理盐水经纤维支气管镜注入出血侧支气管，每次2~3mL。胸外科行剖胸探查术，见双侧肺均有严重挫裂伤，但无明显锐器伤，无需行肺叶切除或修补术等，放置引流管后关胸。至手术结束，气管内持续可吸引出血性液体，氧合指数为mmHg左右。

2.2.1.4术中体温监测及脑复苏

入室后监测鼻咽温度，为35℃，行头部冰帽局部降温，并静脉滴注20%甘露醇+地塞米松10mg，2h后体温降至33℃，撤去冰敷，此时观察双侧瞳孔，较入室时约缩小2mm，体温随着手术进行及大量血制品输注而进一步下降至32℃，心律呈现阵发性室性二联律，启用加温设备，体温逐渐恢复，手术结束时体温升至34℃。

2.2.2麻醉术中管理分析

2.2.2.1麻醉药物的选择

对于失血性休克的创伤患者，所有麻醉药均可能加重低血压，甚至可能导致心搏骤停。丙泊酚是常用的麻醉诱导和维持药物，但不适用于低血压患者，依托咪酯和氯胺酮常被用于失血性休克患者，镇痛药可选择阿片类药物。本例患者为已接受气管内插管的昏迷患者，除使用肌肉松弛药维库溴铵外，未使用其他药物诱导。在手术开始前吸入1%七氟烷和靶控输注瑞芬太尼（1~1.5ng/mL）维持麻醉，低浓度七氟烷对心血管的抑制作用较轻，对血压影响较小，可控性强。

2.2.2.2容量复苏和血流动力学维持

出血性休克是指由各种原因（如创伤、手术意外等）引起的血液或FFP急性大量丢失，而导致有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是临床常见的危重综合征之一。抢救出血性休克最主要的措施包括快速有效的外科止血，合理的液体治疗（控制性低血压复苏），积极纠正酸中毒，预防低体温和低钙，合理输注血制品预防凝血功能障碍以及积极保护重要器官功能等。可将这些措施称为损伤控制性复苏策略（damagecontrolresuscitation，DCR）[2]。

目前提倡的对大出血所致失血性休克的容量复苏策略有：①限制性输液策略或称控制性低血压复苏策略[3,4]，是指在机体出现失血性休克并伴有活动性出血时，通过控制液体输注速度，将血压维持在一个既能保证组织器官的血流灌注又不会扰乱机体正常代偿机制的较低水平，一般将收缩压控制在90mmHg水平作为指导补液量和补液速度的依据。②及早、足量补充FFP和血小板[红细胞：FFP：血小板（单位）=1：1：1]、冷沉淀，以维护凝血功能[2,5,6]。

由于本例患者合并多器官创伤，并经多科手术，创面大，手术时间长，术中出血约12mL，在应用血管活性药物的情况下，血压维持在90~/50~70mmHg（较低的水平），而CVP始终低于6cmH20，说明血容量一直处于低水平，有助于减少出血。术中在输注压缩红细胞的同时，及时补充了FFP和冷沉淀，共输注压缩红细胞48U，FFPmL，冷沉淀40U，胶体液mL，晶体液mL，因血小板缺乏，未输注。术中检测凝血功能为正常，血小板计数60×/L。

2.2.2.3体温监测

在控制性低血压复苏期间，短时轻度低体温有利于低血压复苏，低体温能有助于减少血液丢失，降低氧耗，减轻肝、肾、肠损害，同时保护线粒体与重要器官的功能，为后续治疗赢得时间，提高救援成功率。

本例患者为心肺复苏后患者，在麻醉手术中需采取脑复苏的一些措施，因此在早期应用冰帽进行头部降温，控制体温在33~34℃，但低体温也会导致凝血功能障碍和心律失常。随着手术进行及大量输注血制品，本例患者体温进一步下降，至32℃，心律呈现阵发性室性二联律，遂使用加温设备，患者体温逐渐恢复，至手术结束时体温为34℃。

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他及网站等禁止转载。任何投诉、建议、投稿等事宜，请申请加号EBC为好友进行沟通！）

请长按上面图片，选择“识别图中”，即可直接麻醉学大查房（mazuixuedachafang）。

请长按上面图片，选择“识别图中”，申请加医生及出版人YU为好友，会有意外收获。

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

转载请注明：http://www.jiaolvz.com/skxl/1579.html

• 上一篇文章： 头条脓毒症患者手术的麻醉管理
  
• 下一篇文章： 紧急提醒这种常见感冒药存用药风险或致