头条脓毒症患者手术的麻醉管理

本文作者医院麻醉科盛恒炜屠伟峰*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第10期上。

摘要

脓毒症是临床上常见的一种急危重症，病情凶险复杂、病死率高。严重脓毒症及感染性休克涉及感染、循环灌注、凝血障碍、内分泌紊乱等多方面病理生理改变。围术期患者多病情危重，及时、正确、有效的治疗是挽救患者生命的关键。在积极液体复苏和器官功能支持的同时，有效地清创引流和尽早应用广谱抗生素是治疗的根本。若已确认感染性休克或严重脓毒症无休克，应在1h内静脉予以抗生素；“白金6h液体复苏”用于脓毒症引起的组织低灌注。在麻醉诱导和维持过程中，应结合患者病情进展和实际状况制定个体化的组合治疗方案。加强早期液体复苏、抗生素的应用、血管活性药物的使用、糖皮质激素的应用、血液制品的应用、机械通气及血糖控制等方面的适当处理，并积极预防围术期并发症的发生。

1.病例介绍

患者男，43岁，cm，76kg。主因“腹部外伤15h，腹痛加重6h”入院。患者于15h前被锐器刺伤左下腹，疼痛并少量出血，外院予以清创缝合处理。后因腹痛不缓解且逐渐加重，至我院急诊科就诊，完善腹部计算机体层摄影（CT）提示空腔脏器穿孔，以“空腔脏器穿孔，急性腹膜炎”收治入院。患者起病以来精神睡眠差，未进食，未解大便，小便量无明显改变。

查体：体温（T）37.8℃，心率（HR）次/min，呼吸频率26次/min，血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），未吸氧下脉搏血氧饱和度（SpO2）91%。神清烦躁，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺无啰音，心律齐。左下腹见创口约2cm，已缝合。全腹肌紧张明显，全腹压痛反跳痛，左下腹为甚，肝脾触诊不满意，肠鸣音2~3次/min。血常规：白细胞（WBC）30.8×/L，中性粒细胞比例90.1%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）77×/L。血生化：天冬氨酸转氨酶（AST）80U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）19U/L，肌酐（Cr）μmol/L，降钙素原（PCT）87.18ng/mL。凝血功能：凝血酶原时间（PT）17.6s，活化部分凝血活酶时间（APTT）40.1s，凝血酶时间（TT）17.2s，D-二聚体（D-dimer）27ng/mL↑，纤维蛋白原（FIB）4.77g/L↑。CT：左下腹壁肌腱间隙见气泡影，降结肠近脾区周围见气体影，左下腹腔、前腹腔、双膈下均可见游离气体影，双侧结肠旁沟及盆腔少量积血。双肺渗出影，双侧胸腔积液，双下肺实变、肺不张。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

本例患者有明确的外伤病史，结合CT结果可以做出明确诊断。入室查体：T38.5℃，HR次/min，呼吸频率32次/min，血压70/50mmHg，SpO%（吸氧6L/min）。神清烦躁，自主呼吸，诉呼吸困难，口唇黏膜干燥，呼吸急促。双肺湿啰音，心律齐。四肢皮肤呈花斑样改变。患者心率快，血压低，处于休克状态，同时伴有呼吸窘迫。根据血常规检查，初步排除失血性休克可能。患者体温升高、炎性指标升高，同时凝血状态恶化，因此初步诊断为：①降结肠损伤；②急性腹膜炎；③严重脓毒症，感染性休克；④急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；⑤代谢性酸中毒。

本病例属于急腹症患者，需紧急手术，术前准备情况不是很理想，因此术前准备和手术准备同时进行。给予美罗培南1g静滴，同时静脉输注晶体液ml、胶体ml快速扩容、纠酸。

围术期风险包括：休克症状无法改善，患者出现肾功能衰竭，术后持续低血压、休克、苏醒延迟。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1脓毒症的诊断标准

一般指标：发热（中心T38.3℃），低温（中心T36.0℃），HR90次/min或同年龄段正常HR+2个标准差，气促（呼吸频率30次/min），意识改变，明显水肿或液体正平衡（20mL/kg超过24h），高糖血症（血糖6.7mmol/L或mg/dL）而无糖尿病史。

炎症反应参数：WBC增多（12×/L），WBC减少（4×/L），WBC正常，但杆状核细胞0.10，血浆C反应蛋白正常值+2个标准差，前降钙素正常值+2个标准差。

血流动力学参数：低血压（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg，或按年龄下降2个标准差），混合静脉血氧饱和度70%，心排血指数3.5L·min-1·m-2。

器官功能障碍指标：低氧血症[动脉血氧分压（PaO2）、吸入气体氧含量（FiO2）mmHg]，急性少尿（尿量0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h），Cr增加5mg/L，凝血异常（国际标准化比率1.5或APTT60s），腹胀（肠鸣音消失），血小板减少症（PLT×/L），高胆红素血症（总胆红素40mg/L或70mmol/L）。

组织灌流参数：高乳酸血症（1mmol/L），毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

2.1.2.2脓毒症的机制（见图1）

2.1.2.3脓毒症的临床表现

血流动力学改变：患者一般处于高动力型休克——暖休克状态，因此液体复苏效果较好。但是由于脓毒血症、内毒素的影响，患者出现血管反应性下降和心肌抑制。有研究发现，死于感染性休克的患者外周血管紧张性持续性缺陷，且与心脏指数无关。经放射性核素方法发现射血分数的一过性急性下降，从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量（SV）和心排血量（CO），由于肺动脉高压，右心室后负荷增加，使得心肌受抑在右心室更容易表现出来[1]。

代谢改变：许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究，试图解决感染性休克时细胞代谢的改变。Levy等发现感染性休克时氧耗的缺陷，于是提出了“细胞病理性低氧”这一概念，解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况[2]。

2.1.3术前准备

2.1.3.1控制感染

对于感染性休克患者，常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行治疗，强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入（见表1）。若已确认感染性休克或严重脓毒症无休克，应在1h内静脉予以抗生素。

建议在使用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（并尽可能在45min内完成）。其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路获取。

尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位。

应用最广谱抗生素改善预后（降低死亡率、预防器官功能障碍、缩短住院时间），随后（48~72h）根据微生物学检查注重降级治疗（减少耐药发生、提高成本效益比）。

2.1.3.2早期复苏

“白金6h液体复苏”用于脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸4mmol/L）。目标：中心静脉压（CVP）8~12mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量（UO）≥0.5mL·kg-1·h-1；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉血氧饱和度（SvO2）65%，治疗每延迟1h，死亡率增加7.6%（见图2）[3]。

2.1.3.3血管活性药物的使用

升压药治疗初始目标为MAP达到65mmHg，去甲肾上腺素（NE）是一线升压药，其他升压药有重酒石酸间羟胺、去氧肾上腺素、美芬丁胺、血管紧张素Ⅱ等。需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合其他药物。可联合加压素（0.03U/min）以增加MAP或减少NE剂量。治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.01U/min的加压素。仅对于某些高度选择性患者如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者，方可使用多巴胺替代NE。对于感染性休克患者，不推荐使用去氧肾上腺素，除非使用NE可引起严重心律失常、CO高但血压持续低等状态。小剂量多巴胺的肾保护功能尚存在争议，目前一般不将多巴胺作为脓毒性休克患者的一线升压药。

2.1.3.4正性肌力药的使用

试用多巴酚丁胺20mg·kg-1·min-1或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者的心充盈压和CO；使进行性低灌注者达到目标容量和MAP值。不推荐增加心脏指数（CI）至超常水平。

2.1.3.5糖皮质激素的使用

若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐感染性休克成人患者试用静脉氢化可的松。若脓毒症无休克表现，不应予以激素，如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松mg/d。如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量。

2.1.3.6免疫调节治疗

对于严重脓毒症或感染性休克患者，不推荐静脉使用免疫球蛋白。

2.1.3.7乌司他丁的使用

乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中分离纯化出来的一种糖蛋白，属蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用；另具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子（MDF）产生，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。本品还可改善脓毒症引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，改善休克时的循环状态等。应用40万U/d的乌司他丁进行治疗是安全的。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉中管理

对本例患者选择气管内插管、静吸复合全身麻醉。

2.2.1.1麻醉诱导

对本例患者术前已建立中心静脉通道，依次给予依托咪酯20mg、氯胺酮70mg、顺阿曲库铵15mg进行诱导，5min后行气管内插管，过程顺利。

2.2.1.2麻醉维持

2.2.1.3手术处理

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1脓毒症患者术中麻醉管理的“VIP方案”

2.2.2.2血流动力学的监测

2.2.2.3其他监测

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理

2.3.2术后可能事件分析

2.3.2.1急性肾功能衰竭

2.3.2.2深静脉血栓（DVT）

2.3.2.3应激性溃疡

2.3.3术后管理分析

2.3.3.1影响脓毒症发展以及结局的因素

2.3.3.2脓毒症引起的ARDS机械通气治疗

2.3.3.3血糖控制

2.3.3.4DVT预防

2.3.4本例患者的术后管理实践总结

（以上内容略，详见全文）

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