一、
病情评估
1.ASA病情评估,此标准对该类患者有一定局限性。
2.闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型伤情评分仍采用格拉斯哥昏迷记分法(CGCS),伤情分型是根据GCS记分进行分型。
3.创伤评分(TS)观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应,如呼吸系统功能(呼吸频率、有无呼吸困难)、循环系统功能(收缩压、毛细血管再充盈情况)、中枢神经系统功能(意识状态)。分值越小创伤程度越重。
4.RAMS评分(Gormican用循环、呼吸、腹部(包括胸部)、运动和语言五个参数的英文字头,即CRAMS为名建立了CRAMS评分。
5.严重创伤患者生命器官功能不全的评估
(1)心脏功能评估:可根据患者活动后表现及屏气试验等进行估计。
(2)肺功能评估:简单测试肺功能的方法有:①测量胸腔周径法;②吹火柴试验。
(3)肝功能评估:临床上多采用child-pugh推荐的肝功能不全分级。
4)肾功能评估:有价值的肾功能测定有尿常规、血浆白蛋白、血尿素氮(BUN)、肌酐、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红排泌试验等
(5)失血量的估计:失血的多少与损伤的程度和损伤的部位有关,开放的较闭合的容易估计,一个手掌大小开放伤失血可按50ml计算,肝脾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、胸部或广泛皮肤撕伤等失血可达一千至五千毫升。对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据,必须结合患者的表现和必要的检查作出全面分析和估计。
二、
病情特点
1.病情紧急。
2.病情情严重。
3.病情复杂。
4.疼痛剧烈
5.饱胃。
三、
麻醉特点
(1)不能耐受深麻醉
(2)难以配合麻醉。
(3)容易发生呕吐误吸。
(4)麻醉药作用时间明显延长。
(5)常伴有不同程度脱水、酸中毒。
(6)常需要支持循环功能。
四、
麻醉前的急救及治疗
严重创伤患者的术前治疗可概括为以下五个方面:
(1)确保气道通畅及供氧。
(2)确保静脉通路通畅及迅速补充血容量。
(3)纠正代谢性酸中毒
(4)解除患者疼痛。
(5)根据仙佐的严重程度监测呼吸功能循环功能、体温、出血功能等。
五、
全身麻醉
1、吸入全麻:绝大多数吸人全麻药都抑制循环功能,其程度与全麻深度成正比。氟烷与氧化亚氮合用曾是休克患者常选用的麻醉方法。
2、静脉全麻:地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及丙泊酚均可用于休克患者的麻醉诱导或辅助用药。氯胺酮用于休克患者的麻醉效果满意,绝大部分患者在给药后动脉压均有不同程度的升高。但对于交感神经应激反应已削弱的危重患者,就显示出循环抑制效应,主要是它对心肌有直接的抑制作用,同时应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤患者,硫喷妥钠不宜用于休克患者,尤忌大量或快速推注。
3、麻醉诱导:麻醉诱导的关键之一是如何控制气道,防止胃内容物反流和误吸,可采用以下措施:（1）放置粗胃管吸引,但忌在休克时施行;（2）诱导前应用H2受体拮抗剂,如西咪替丁;（3）采取快速静脉诱导同时结合压迫环状软骨法(SIck法);（4）表面麻醉清醒气管插管是保持呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法。
4、麻醉维持:低血容量休克患者对全麻药的耐量减小,无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉,如辅以肌松药,用量可更小。低浓度的恩氟烷、异氟烷对循环影响小,可选用。氧化亚氮-氧镇痛药一肌松药复合麻醉对循环影响轻微,但禁用于气胸、皮下或纵隔气肿和气栓的患者。创伤患者的全身麻醉应该是在多种麻醉药复合辅以肌松药的平衡麻醉方法下完成。
六、
常见严重创伤患者的麻醉处理
(一)胸部创伤患者的麻醉处理
胸部损伤无论是开放型还是闭合型,通气功能都受到影响,一般均需在气管插管全麻下完成手术。有张力性气胸的患者在全麻诱导前必须施行胸腔闭式引流术,否则正压通气使张力性气胸加重,纵隔移位,甚至猝死。对有心脏压塞者,应先在局麻下行心包穿刺减压或引流。麻醉处理原则则是浅麻醉辅以肌松药,控制呼吸,改善呼吸功能。对并存肺挫伤者,应限制输血输液,谨防输血、输液过量导致肺水肿。
(二)腹部创伤患者的麻醉处理
腹腔实质性脏器损伤,以肝脾破裂居多,且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂出血一般在ml以上,对腹部创伤体内出血者,治疗应越早越好,同时应努力纠正失血性休克,在出血尚未止住前,应尽量输平衡盐液,当休克初步改善后,立即手术,但在切开腹膜时,谨防腹腔压力骤减,导致血压骤降。对单纯胃肠道损伤、无明显失血症状、情况良好者,也可选用硬膜外阻滯,低血容量前期患者,经输血输液血压回升并趋于稳定者,亦可考虑连续硬膜外阻滞,但应注意麻醉中的管理
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