头条血小板减少患者剖宫产的麻醉

新疆医院郑宏教授在“临床麻醉”专场以1例血小板（PLT）减少产妇为例，阐述了PLT减少患者行剖宫产的麻醉策略。

病例介绍

患者女，24岁。主诉“停经38+周，下腹痛2d，发现PLT减少1d。既往月经规律，5/25，月经量中，无痛经。患者于停经后35d查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，妊娠早期无阴道出血，妊娠4+个月时自觉胎动至今，根据妊娠早期B超检查结果，确认妊娠时间无误。自诉妊娠4+医院进行血常规检查，结果示无明显异常（未见化验单）。患者妊娠期未做唐氏筛查、血糖筛查，未进行规律产科检查。2d前开始出现下腹痛，并逐渐加重。医院多次血常规检查发现PLT减少，PLT检查结果分别为，15×/L、26×/L、5×/L等；血红蛋白（Hb）g/L。凝血功能正常，不伴皮肤瘀点、瘀斑，无黑便、鼻出血，无阴道出血。就诊于我院急诊科，诊断为“孕1产0，孕38+周头位临产、PLT减少待查、轻度贫血”，急收入院。

产妇一般生命平稳，无特殊不适住宿。属极重度PLT减少，原因不详。经家属同意，拟行剖宫产。

术前评估

围术期可能发生的风险：包括术中切口出血、胎盘血窦处汹涌出血、血液不凝、失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、各器官出血。

妊娠对凝血功能的影响：在正常情况下,体内并无持续性的生理性血管内凝血。但在妊娠期间,由于子宫胎盘接触面的持续存在,血液中的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均增加，纤维蛋白肽A、β-凝血雪球蛋白原、PLT因子Ⅳ及纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物明显增加，而抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S下降；凝血酶原和部分活化凝血活酶时间缩短。

妊娠期PLT减少的原因：妊娠相关性PLT减少症、妊娠高血压、特发性PLT减少性紫癜、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、原因不明。

PLT减少分级：轻度PLT减少：×/L＞PLT＞50×/L，只在外伤处出血。中度PLT减少：50×/L≥PLT＞25×/L，尚无广泛出血。重度PLT减少：25×/L≥PLT＞10×/L，可见广泛出血，外伤处出血不止。极重度PLT减少：PLT≤10×/L，自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）。

PLT的检测方法

PLT功能：血块浓缩时间（CRT）、PLT粘附试验、PLT聚集试验，测定PLT释放功能、PLT抗体、网织PLT检测、PLT血型。

凝血功能：血浆凝血酶原时间（PT）、PT活动度、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原、活化部分凝血酶原时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT）。

选择适合的麻醉方式

对于PLT减少的产妇，可选择的麻醉方式包括：细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉、腰硬联合麻醉（包括硬膜外麻醉）。硬膜外麻醉禁忌症：INR＞1.5、APTT＞40s、PLT计数＜50×/L。

对于PLT计数＜50×/L的患者，均选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。

本例患者PLT极重度减少，不能行硬膜外麻醉，考虑到患者的舒适度以及术中可能存在的不确定因素，最终选择全身麻醉。

椎管内麻醉的注意事项：对于轻度PLT减少的产妇，应进行严格的术前评估、合理输注PLT、合理应用激素、应用娴熟的穿刺技术、及时制定合理的处理措施、重视术后随访。

麻醉药物对凝血功能的影响：局部麻醉药和吸入麻醉药对凝血功能有抑制作用；静脉麻醉药如：丙泊酚、硫分妥钠对凝血功能无抑制作用，而咪达唑仑对凝血功能有抑制作用；阿片类药物和肌肉松弛药对凝血功能均无抑制作用。

导致产后出血的四大主要原因：①胎盘残留或滞留（5%~10%）；②子宫收缩乏力（50%）：全身或局部因素；③软产道撕裂（20%）：急产、巨大胎儿产科手术、血肿形成；④凝血功能障碍引起出血（极少）：除DIC、羊水栓塞等。

术中管理

患者急诊建立有创动脉压监测和颈内静脉穿刺[监测中心静脉压（CVP）]；患者入室血压（BP）：/80mmHg（1mmHg=0.kPa），心率（HR）：85次/min，呼吸频率（RR）：16次/min。麻醉诱导：输注PLT6U，血浆mL，采用静脉全身麻醉，靶控输注（TCI）：丙泊酚3μg/mL、瑞芬太尼4.5ng/mL、罗库溴铵30mg；插管顺利，产妇生命体征平稳。

全身麻醉药物的选择：胎盘膜是脂质屏障、由磷脂构成，具有蛋白质性质，脂质性高、分子量小、电离度小的物质均易通过。麻醉药和镇痛药均易通过，但神经肌肉阻滞药（低脂溶性或大分子或高离解度）不易通过。

全面评估产妇凝血功能

对于妊娠女性凝血功能的判断，目前仍无明确依据。孕产妇本身存在高凝状态，应正确认识妊娠期PLT减少，PLT计数检查仅反映PLT数量，不能反映PLT功能。仅凭PLT计数来评价及选择麻醉方式，都是片面的。

PLT在凝血过程中具有非常重要的作用：①激活的PLT为凝血因子提供磷脂表面，参与内、外源性凝血途径因子X和凝血酶原的激活；②PLT质膜表面结合许多凝血因子，能激活和加速凝血；③PLT激活后释放PLT贮存颗粒中的内容物，增加纤维蛋白的形成，加固凝块。

产妇PLT减少的原因：ITP、HEELP综合征、妊娠相关性PLT减少症。

输注PLT的方式

输注1UPLT，可提高PLT计数（5~10）×/L；输注一个机采量，可提高PLT计数（10~20）×/L。具体增加数量和存活时间还取决于病因和PLT新鲜程度。

输注方法：对PLT＜50×/L的产妇，输注PLT20~30U；对PLT计数＜50×/L的产妇，输注PLT10~20U；对PLT计数在（50~80）/L的产妇，输注PLT10~20U，输注速度均为10U/15min。

在凝血时间正常的情况下，术前输注PLT至1/2量时行硬膜外穿刺，其余1/2量于术中再次输注。实际上，PLT的采集非常困难，很难在PLT计数及功能恢复正常后，再行麻醉和手术，具体情况仍需具体分析。在输注浓缩PLT后10~60min应复查PLT计数，如果未见升高，表明患者产生同种免疫抗体，需给予与组织相容性白细胞抗原（HLA）相同的单采PLT。

术后管理

患者术后意识清楚，无特殊不适，体征平稳。给予抗炎、补液、对症支持治疗，并密切观察。PLT由术后1d的2×/L升至术后8d的34×/L，出院。

术后PLT减少的原因：①手术操作消耗，导致PLT计数减少；②不能排除ITP、白血病等疾病；③抗PLT抗体存在；④多次输注PLT，产生同种抗PLT抗体；⑤液体治疗，导致稀释性PLT减少。

椎管内麻醉术后处理

评估运动功能阻滞情况，直至阻滞作用完全消失。术中使用低浓度局部麻醉药，以利于评估运动功能。详细注明硬膜外导管拔除的要求。硬膜外导管拔除的时机，取决于患者的具体情况。非甾体抗炎药（NSAID）为相对禁忌。注意随访患者，评估椎管内血肿相关症状和体征。

术后注意事项

密切观察产妇的生命体征（颅内出血等），定期观察出血量，切口、阴道出血量和引流量，每日检测血常规和凝血功能。

体会和小结

PLT技术并非选择产科麻醉方式的唯一因素，全身麻醉用于产科是安全且方便的选择，良好的子宫收缩能引起生物性结扎止血的作用，单纯由于凝血功能障碍而导致的产后出血发生率不高。郑宏教授报告结束后，现场进行了激烈了讨论，针对听众医师提出的对产妇何时进行自体血回收的问题，郑宏教授进行了回答，因为产妇自体血中往往会有羊水、肽粪，在产妇大出血时如果确定自体血无羊水时可以进行自体血回收，并需要与家属进行良好的沟通，选择合适的血液回收机。

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