麻醉视角丨董鹏持续产后出血初期容量复苏进

董鹏主任医师

首都医科医院麻醉科

持续产后出血是指诊断产后出血时出血仍在继续的状态。这种情况下，快速筛查出血原因及时止血、给予容量复苏预防出血性休克及多学科团队合作是成功救治产后出血的关键因素，其中容量复苏是持续产后出血早期管理的重要组成部分。

容量复苏的基本概念

（1）静脉系统的压力和容量

众所周知，静脉容量占血容量2/3，且静脉血管压力变化和容量变化较大，这些特点影响区域血流量和中心血流量变化，进而影响心排量。

（2）非张力容量和张力容量

在血管中需要一定的容量来维持血管的柱形结构，保证血管壁既不塌陷也不扩张，只有超出这部分的容量才能使血管壁扩张进而产生张力。使血管壁扩张的这部分容量称为张力性容量，其余则称为非张力性容量。

（3）液体和血管活动药对血压和静脉容量的效应

左图为输液状态。输液时总液体容量呈增加趋势，此时，非张力性容量不变，张力性容量增加。通过张力性容量增加，达到增加平均系统充盈压的效果，继而使每搏量增加。因此，静脉输液不改变非张力性容量，不影响微循环，但随着液体输入量的增加，可能会引起容量超负荷。

右图为使用血管活性药状态。使用血管活性药不增加总液体容量，不存在容量超负荷风险。但血管活性药的作用是使非张力性容量减小，当非张力性容量减少到一定程度，可能影响微循环。

（4）液体治疗的目标

液体治疗是进行容量复苏的重要手段，治疗目标分3个层次，包括改善大循环（血流动力学）、改善微循环及优化细胞功能，最终实现优化患者预后的目的。在实际治疗过程中，可能出现液体治疗目标不一致的情况，如大循环改善而微循环未改善，造成这一现象的情况包括小血管堵塞、血液过度稀释、动静脉压力梯度降低、水肿。

（5）产后出血容量复苏的目标

当做出产后出血的诊断后即刻开始血容量复苏，开始时机应早于无氧代谢开始前。同液体治疗目标一样，产后出血容量复苏目标也包括3个层次，即改善心输出量，维持血压；改善微循环，维持细胞正常功能；改善产妇预后。

产后出血量的评估及初期液体治疗

（1）视觉评估出血量（VEBL）

（2）观察生命体征和临床表现

（3）休克指数

休克指数（SI）为心率与收缩压的比值，它与产后出血量的相关性最好，与血制品使用量和纤维蛋白水平正相关，对预测产后大出血、有创治疗、入住ICU具有高敏感性、低特异性。

（4）产后出血的临床评估与处理

（5）产后出血的初期液体治疗

目前，关于产后出血的救治指南推荐初期液体治疗首选晶体液（2L晶体液快速输入），输液时液体要加温，每输入ml评估患者对液体治疗是否有反应。当2L液体全部输入时，对患者进行整体评估：如果出血仍在继续，血制品已到现场，可以准备输注血制品；如果出血继续但血制品未到现场，在等待过程中可以选择输入1.5L晶体或胶体。在整个初期液体治疗过程中一定要注意保温和反复评估。

“欧洲创伤后大出血和凝血管理指南（第5版）”提倡限制性容量复苏，即目标血压，收缩压80~90mmHg或中心静脉压50~60mmHg，直至出血停止。除了液体治疗之外，指南建议给予血管加压药，维持目标血压，当存在心肌功能障碍时，给予正性肌力药。

一项关于“产后出血液体输注量与稀释性凝血病”的回顾性研究显示，随着输入液体量增多，患者血红蛋白、红细胞压积、血小板计数等数值降低，活化部分凝血酶时间延长。提示产后出血初期液体治疗时输入液体过量会引起稀释性凝血病。

另外一项关于“液体复苏对持续产后出血患者预后影响”的回顾性研究显示，复苏液体量大于4L与后期的出血和母体不良事件相关。

在前两项回顾性研究的基础上，团队进行了一项前瞻性随机对照试验：假设大量输注液体时，继发性凝血障碍会导致出血增多。该研究的目的是对比早期中度产后出血且持续出血的产妇，给予0.75~1.00倍输注量和1.5~2.0倍输注量进展为严重产后出血的比例。研究从年8月开始入组，年10月（例入组，样本量例）的中期分析发现，试验无安全性问题，假设成立的可能性很大。

产后出血容量复苏效果的监测

产后出血容量复苏监测指标应具有可反复、快速测量，表观标记器官和组织的灌注的特点。

（1）临床常用的评价容量复苏有效性的指标

（2）容量复苏时出现液体反应性的条件

产后出血行容量复苏治疗时观察复苏是否有效的最佳指标是每搏量，而每搏量的变化需满足两个条件，即血管内容量不足和心肌收缩力正常，只有在这两项条件都具备的情况下，才能够观察到液体反应性。

（3）容量状态与液体反应性的关系

在观察容量复苏效果时也要注意分析容量状态与液体反应性的关系。低血容量患者对液体有反应，但不是所有对液体有反应的患者都存在低血容量。正常容量和高容量的患者可能对液体也有反应，对液体没有反应也不完全代表高血容量。另外，液体超负荷不等同于血管内高容量。

（4）预测液体反应性指标

（5）产后出血的红细胞和凝血治疗

在产后出血行容量复苏的同时加强保温，及时纠酸，适时地输注血液制品，防止患者进入“死亡三角”。

小结持续产后出血初期容量复苏的目标是通过维持心排量和改善微循环，为正常细胞代谢功能提供最佳环境，优化产妇预后。早期诊断产后出血，应选择适量的液体，反复综合分析多水平监测指标，及时有效进行初期容量复苏，为产科止血治疗和多学科合作器官保护提供相对稳定的内环境。

编辑：于丽水

校对：仇俊鑫

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