当前位置： 失血性休克 > 失血性休克急救 > 损伤控制复苏实践指南
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译者简介
陈淑华
医院
火凤凰翻译组成员
年3月加入FPTG
来源：MILITARYMEDICINE
摘要：损伤控制复苏是快速将失血性休克患者复苏至稳态的一种策略，其内涵主要包括输注血液制品（尽可能是全血或接近全血的成分输血），限制晶体液的使用以避免稀释性凝血病，低血压性复苏直到出血控制，经验性使用氨甲环酸，预防酸中毒和低体温，以及尽早彻底控制出血。目前普遍认为，在急诊室输注未交叉配型的O型血，以及伤后24小时内累计输注10U或更多红细胞(大量输血)的患者，其出血相关的发病和死亡风险明显增加。理想情况下，此类患者应予迅速识别，但输血需求的预估难度极大。可用于帮助大量输血决策的指标包括：收缩压mmHg，心率bpm，红细胞压积32%，pH7.25，损伤类型（膝部以上的外伤截肢，特别在合并骨盆损伤时；多处截肢；临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤），创伤超声重点评估（FAST）2处部位阳性，入院时乳酸浓度2.5，入院时INR≥1.2-1.4，近红外光谱测得的StO%（在实践中很少应用到），BD6meq/L。本文分别介绍了院前、院内及儿童患者损伤控制复苏的原则，值得借鉴。
背景
出血是战场上死亡可预防的主要原因。损伤控制复苏（Damagecontrolresuscitation，DCR）是创伤外科医生使用的损伤控制手术(DCS)原则的延伸，该原则旨在将外科干预限制在处理危及生命的损伤，同时延迟所有其他的外科治疗直至代谢和生理紊乱得到控制。在认识到这种方法可以挽救生命的情况下，DCR被用于协同DCS，优先考虑非手术干预，尽可能减少创伤和出血带来的并发症和死亡。DCR的主要原理是恢复内环境稳态，防止或减轻组织缺氧、氧债以及凝血病的进展。通过有创止血措施和输血恢复组织的氧合，不仅可以避免血小板及凝血因子的稀释，而且还替代了丧失的潜在凝血功能。
DCR的重点是输注能提供全血功能的血制品(全血WB，WB或包括红细胞、血浆和血小板的成分血混合物)，限制晶体使用以避免稀释性凝血病，同时应用其他辅助措施用于减轻失血性休克和急性创伤性凝血病，包括：
低血压复苏，以避免再出血（成人目标收缩压[SBP]80-90mmHg）
压迫止血/止血敷料和止血设备
经验性使用氨甲环酸(TXA)已证明可降低创伤病死率，这可能与纤溶抑制相关
预防酸中毒和低体温
快速转运行手术控制出血
以往，高级创伤生命支持（ATLS）指南提倡线性复苏策略，即起始输注晶体液，尤其在院前阶段，然后输注红细胞，最后输注血浆。血小板则用于小板计数减少，亦用于严重血小板减少症或存在活动性出血的血小板减少症。平民创伤文献的回顾性研究显示，该方法导致过度晶体液的使用，并与稀释性凝血病、腹腔间隔室综合征、多器官衰竭及较高的死亡风险相关；然而，选择偏倚也可能导致这些结果。应当注意正是认识到这些问题，ATLS手册（第十版）建议在初始复苏期间晶体液应限制在1L，有大量输血（MT）风险的患者应尽早使用血液制品，包括血浆和血小板。
在年至年伊拉克和阿富汗战争期间，14%的入住3医院的患者接受了至少一种血制品的输血。其中，35%接受了MT。年接受MT的患者比例达到约50%，伴随损伤严重程度评分（IS评分）的增加，晶体液和胶体液的使用量减少，而复苏时血液的使用得以增加。在此期间，随着军医成为严重的多系统创伤伴有大出血的治疗专家，病死率在下降。基于民用的ATLS实践让位给再造功能WB的止血复苏方法。现在，在军事和平民创伤研究方面都有很强的回顾性证据证明患者输注MT优于输注相较于红细胞而更高比例的血浆和血小板（例如，1U血浆：1U血小板：1U浓缩红细胞[PRBCs]）。以1:1:1比例进行MT与提高生存率相关。PROPPR前瞻性研究数据显示，创伤后3小时出血相关病死率在1:1:1组低于1:1:2组。鉴于复苏策略之间的差异很小，这些重要发现可能显示早期与后期血小板输注的最好特征。24h或30天的总病死率没有差异，这可能是由于颅脑损伤的混杂效应。平衡复苏的策略与并发症发生率增加无关。虽然医生仍在争论从PROPPR研究中吸取的教训和特定血液成分比率的相对益处，但在最初的复苏中单独给予大量晶体液或红细胞的做法已不再是标准疗法。
DCR血制品
红细胞
RBC可在添加剂溶液（例如AS-5）中冷藏储存长达42天。此外，“冷冻”红细胞(fRBC，用甘油低温保护剂65°C下冷冻长达10年，然后在自动程序中解冻和洗涤)可在需要时成功替代标准RBC，尽管冷冻红细胞需要至少一个半小时准备。绝对禁止输注解冻而未脱甘油的fRBC，这对受血者有致命危险。解冻脱甘油的红细胞可冷藏14天。
血浆
血浆可以冻存和解冻，以备“按需”使用，此即为FFP。预解冻的血浆可冷藏多达5天，此即所谓的“解冻血浆”）。由于FFP缓慢解冻（最长30分钟或更长）造成的治疗延误，因此需要保存解冻血浆库存，以备紧急使用。由于解冻后只有5天保存期，这常会导致大量浪费。血浆也可以制备成“液体”（未冷冻过）血浆，在枸橼酸磷酸葡萄糖（CPD）抗凝剂溶液中储存26天，或在枸橼酸磷酸葡萄糖腺嘌呤（CPDA-1，即血液保存液III）中储存40天。现有的数据表明，“解冻”和“液体”血浆可以在多数创伤患者上功能互换。但没有随机试验比较这些产品，关于存储超过28天的液体血浆的止血功能数据非常有限。冷冻干燥血浆(FDP)在二战期间被美国军队使用，并且自年代以来一直被法国军队使用。根据试验性新药(IND)协议，美国特种作战部队可以使用法军FDP。FDP在创伤复苏中被认为可以与其他血浆产品在功能上互换。在不久的将来，FDP或喷雾干燥法制备的血浆可能更广泛地用于美军。虽然AB型血浆传统上被认为是唯一普遍兼容的血浆，但现在广泛地认识到，A型血浆实际上可以被认为是通用的血浆，因为A型个体一般不会产生高滴度的抗B抗体，同时B型红细胞只表达低密度B抗原，因此相较型A红细胞不易溶血。美国军方，以及许多平民创伤中心，常规使用A型血浆作为通用紧急输血血浆。
血小板
与红细胞和血浆不同，传统上在战区通过单采收集的血小板在室温(20-24℃)条件不断搅拌下最多可储存5天，如果运用其它设设备，甚至可延长至7天。这些储存条件用以延长体内血小板循环，而不是止血功能、安全性或有效性。血小板对止血至关重要，在平衡输血策略中的早期使用与增加创伤存活率相关。冷藏条件下(1-6°C)储存(“冷藏血小板”,CSPCold-StoredPlatelets)在血浆中无搅拌状态维持多达3天，被FDA批准用于治疗出血。冷藏能更好地保存血小板的止血功能，并明显降低细菌生长的风险，而这却是输注室温储存血小板的主要风险。CSP已被临床试验证明是有效的，并在美国中央司令部（CENCOM）成功地用于治疗战创伤患者。CSP在血小板添加剂溶液（CSP-PAS）中保持功能至少15天。CSP-PAS可以在战区采集并可与其他血小板产品替换使用。
DCR止血剂
TXA和其他药物止血剂的经验性应用
止药物辅助控制出血是一个相当大的研究课题。TXA是唯一一种在大规模随机对照试验中被证明能降低病死率的治疗方法。临床证据表明，早期使用TXA后存活率显著提高，但仅限于损伤3小时内，超过时限则病死率更高。十年前的前瞻性和回顾性证据建议，大量输血（MT）的复苏患者早期使用rFVIIa可减少血液输注，但不增加存活率。对于大多数创伤患者不再推荐使用rFVIIa，因为rFVIIa未被证明可以降低病死率，并且可能增加不良事件的风险。凝血酶原复合物浓缩物仅用于需要紧急逆转华法林的患者，而在更广泛的创伤人群中缺乏充分研究。凝血酶原复合物浓缩物不应用于临床试验之外的创伤患者，因为它们可能由于过度的血栓形成而造成伤害。纤维蛋白原在创伤患者中应用也未经充分研究，但是几个因素提示它可能有用。包括：（1）纤维蛋白原是血栓形成的基本底物；（2）纤维蛋白原在创伤中迅速消耗；（3）冷沉淀，作为未纯化的纤维蛋白原，已被证明是MT流程中用于改善红细胞溶剂和抗凝剂引起的稀释性凝血病的必要成分。
TXA的具体使用
在伤后3小时内应用TXA可降低失血性休克高危风险伤员的病死率。受伤3小时以后使用TXA则增加了死亡风险。对于符合条件的伤员（见下“识别需要DCR的患者”的部分），用mL生理盐水加1gTXA静滴至少10分钟，随后给予第二剂1g，要求至少8小时输注完毕；第一剂必须在受伤后3小时内给予。虽然乳酸林格氏液与TXA兼容，但在此情况下应避免使用，因为在混乱的复苏环境中，含钙的乳酸林格氏液与血液制品混合可能导致血液制品凝固和血栓栓塞现象。生理盐水和勃脉力A（PlasmaLyteA）是仅有的能与血液制品兼容的晶体液。
识别需要DCR的患者
一般认为，由于患者大出血，其在急诊室或复苏区接受非交叉配型的O型血，并且在伤后24小时内接受10U或更多红细胞的情况下，出现并发症和死亡的风险将明显增加。理想的情况下，这些患者应尽早予以筛选，并尽可能早地止血，以预防或控制休克和凝血病。由于诊断困难，尤其是躯干出血，预估这些患者的输血需求，需要经验和广泛的协作，包括制定MT流程。
尽管缺乏可靠的院前数据，但仍有许多因素可预测创伤的MT支持。对于严重创伤患者，符合以下四个特征中的三个即表明MT的预测风险为70％，如果所有四个特征都具备，则MT预测风险为85％：
收缩压＜mmHg
心率＞bpm
红细胞比容＜32%
pH＜7.25
与MT相关的其他危险因素或至少需要进行积极复苏：
损伤类型（膝部以上外伤性截肢，尤其是合并骨盆外伤，多处截肢，临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤）
FAST检查＞2个部位阳性
入院时乳酸浓度＞2.5mmol/L
入院INR≥1.2–1.4
近红外光谱测得的StO2＜75%（在实践中很少应用）
BD＞6mEq/L
识别出与需要进行MT的患者临床表现模式对于有效的分拣是必要的。这些情况包括：未控制的躯干或关节出血；继发于大面积软组织损伤的未控制的大出血；近端、双侧或多处截肢；肢体毁损；具有凝血病的临床征象（例如，凝血异常或皮下瘀斑）；严重低体温等。当发现潜在需要MT的患者时，与血库沟通至关重要。战地血库都有成熟的提供恰当比例血制品进行复苏的流程。在到达急诊科后，实验室评估，如粘弹性测试（血栓弹力图[TEG]或旋转式血栓弹力图[ROTEM]）也可促进MT需求患者的早期发现，尽管这种技术并未在军队得到广泛应用，尤其在2级机构。值得注意的是，许多床旁即时凝血检验如凝血酶原时间/国际正常化比值(PT/INR)的凝血检测范围在INR2.0-3.0之间，其纤维蛋白原丢失的临床条件下是不可靠的。这些设备不应该作为于创伤患者凝血功能评估的依据。以下为MT流程的一个例子。
在急诊科、手术室、重症医学科等特定科室可以根据患者的需要灵活启动和停止的流程。它包括以下基于PRBC、FFP、血小板和冷沉淀的各种组合，以接近1:1:1:1的比例为目标。注意：一个单位的单采血小板大约相当于6个单位的随机供体血小板，因此每6U的PRBC应给予1U的单采血小板，以近似1：1：1复苏。
如果患者已接受4UPRBC／4UFFP紧急输血，则启动MT流程
第一组：4UPRBC，4UFFP，1U单采血小板，1份10U冷沉淀。强烈考虑早期使用TXA：在mL的0.9%NS中加入1gTXA，至少10分钟静脉注射，需与任何血和血制品分开输注（据报道，更快速输注会导致低血压），应避免使用Hextend（羟乙基淀粉类代血浆）作为溶媒。第二剂1g化入0.9%NS至少输注8小时。
第二组：4UPRBC和4UFFP
第三组：4UPRBC，4UFFP，1U单采血小板，1份10U冷沉淀±rFVIIa（从药房获取）
第四组：4UPRBC和4UFFP
第五组：4UPRBC，4UFFP，1U单采血小板，1份10U冷沉淀。
应重新评估复苏效果、有无止血，是否有必要继续MT
第六、第七组与第四、第五组相同
第八、第九组与第四、第五组相同
以上对紧急输血的定义是：未交叉配型的4uPRBC（O+/-男性，O-女性）和4uAB型或A型FFP（注意：A型FFP不是万能供体，但是当AB型FFP的供应不足或缺乏时，其在MT患者中的使用可以提高存活率并有助于保存资源，对患者风险又低。决定使用A型APP或决定在同一患者从AB型FFP转换为A型FFP应基于医师与检验科人员共同决策。一旦患者血型已经明确，应尽快给予特定类型的血浆。
院前DCR原则
液体优化
考虑到潜在危害和有限的资源，院前应限制容量复苏，特别是晶体液及胶体液；在此场合中，血液制品是失血性休克复苏的首选。
休克低危风险的伤员不应接受静脉输液或药物辅助治疗。
液体复苏优先顺序为：
输全血（低滴度O型者优先）；
成分输血，按1:1:1比例；
输红细胞和血浆，以1:1比例；
输血浆，含或不含输红细胞；
仅输红细胞
全血
在战场环境中，由于后勤限制而无法供应成分血，导致只能从“移动血库”采集WB，特别是在止血复苏中提供血小板。应当注意的是，在战场环境中采集的血液制品（血小板或WB）没有对输血传播疾病（TTD）进行前期检测。这些接受输血者必须在输血3、6、12分钟进行传染性疾病检测。WB按正常的比例提供血液的所有成分，并与提高存活率独立相关。血型特异性全血（TSWB）常指新鲜全血（FWB），在战地从捐赠者采集，必须与受血者ABO匹配。TSWB的可行性会受到限制，因为必须对献血者进行TTD检测，而且受-供血者之间血型必须匹配。此外，大规模伤亡的混乱状况使献血与受血者之间的血型匹配复杂化，增加了文书错误引起溶血性输血反应的风险。
为了提高WB的有效性和安全性，低抗-A、抗-B滴度（1:，试管法）的O型血已被证实是一种实用、有效的止血复苏的通用血制品。像所有献血者一样，“O低滴度”献血者除检测抗A和抗B抗体外还需检测TTDs，进行确定分型和抗体筛查（血型和筛查）。O型低滴度全血(LTOWB)可以从预筛的战地移动血库或军队血液捐赠中心采集并在CPD中冷藏储存21天或CPDA-1中储存35天。已有数据提示冷藏全血（CWB）在贮存的前2周内可保存血小板止血功能。剩余时期功能适度降低（CPDWB21天，CPDAWB35天），但应该指出的是，WB血浆的止血功能与液体血浆相当，CWB在整个有效期内仍然是一个相对的止血产品（与单纯红细胞相比）。接受储存超过2周的CWBMT患者可能需要输注额外的血小板或FWB（考虑CWB:FWB为3:1的比率有效）。同样，CWB已去白细胞，并且含有较少或没有有效的血小板，需要补充血小板或FWB输血。冷藏LTOWB和TSWB已成功并安全医院用于治疗创伤和其他大出血，如产科大出血和心脏手术出血。有关使用fRBC和FWB的指南，请参阅相关指南(详见原文参考文献)。
与其他胶体液相比，白蛋白（5%或25%）扩容更有效且更生理，但单独给予会导致血液稀释。有条件时，补充白蛋白同时应考虑给予纤维蛋白原和TXA。
输血制品
院内情况下可使用冷沉淀，它应加入到MT中，以1:1:1:1的比例进行使用，以便充分补充纤维蛋白原和其他凝血因子(VIII、XIII、vWF)。
实际操作中，一旦成分血短缺，从移动血库中获取WB可以挽救生命。对此，请参阅相关文献(详见原文参考文献)。
应避免使用Hextend或Hespan液（羟乙基淀粉类代血浆），因为这些产品会加重凝血功能障碍。
高渗盐水不能改善失血性休克患者的病死率，仅适用于有颅脑损伤且颅内压增高证据的患者。
液体优化的一个关键因素是仔细记录所有院前阶段给予的液体、干预和药物——相关信息请参阅相关文献(详见原文参考文献)。
在输注大约4U枸橼酸盐储存的血制品后，应给休克患者补钙（10ml10%氯化钙或30ml10%葡萄糖酸钙）。理想情况下，应监测钙离子水平。
血制品理想状况下应在输液管路中进行加热，目标温度为37℃。
辅助治疗
低血压性复苏
在没有中枢神经系统（CNS）损伤的伤员中，在手术控制出血之前的复苏重点是维持相对较低的目标收缩压（SBP低于90mmHg），以通过最小化血管内静水压来减少再出血。虽然从经验上看具有吸引力，但由于简陋环境及有限的干预措施条件下很难能从受伤至确定性治疗期间获得频繁的和高度可靠的SBP监测。意识状态或脉搏的明显变化已被用来评判低血压休克的发生，但尚未得到充分的验证，而且在急性情况下可能由于同时使用镇痛剂和镇静剂如氯胺酮而造成误判。低血压性复苏不应该用于中枢神经系统损伤的患者，因为在此类人群中可产生不良后果。一般而言，CNS损伤的患者能从避免哪怕短暂的低血压和低氧中获益。相关信息请参阅相关文献(详见原文参考文献)。
压迫止血/止血敷料和止血设备
有条件时，通过直接压迫、局部止血敷料和/或止血带防止进一步出血，以降低休克的风险。如果由熟练者快速实施，复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）可以非常有效。
预防酸中毒与低体温
急性创伤引起的代谢性酸中毒是组织灌注不足致乳酸生成的结果，最好用WB或等比例成分血复苏。晶体液复苏可促成酸中毒，并应予以避免。低体温为多因素相关，应对策略应尽可能解决已明确的因素，包括冷暴露、冷复苏液、严重出血、休克等。加温液体、液体保温毯和鼓风机可能不一定能有，但是伤口应予覆盖，“充气保温毯”（例如，HPMK）可用来覆盖伤员，同时应避免休克。相关信息请参阅相关文献(详见原文参考文献)。
快速转运终止手术控制
伤员可能需要如上所述的处理，以及在院前需要处理危及生命的情况；然而，这些措施必须与迅速转运患者以接受确定性治疗进行权衡。前线的手术单元进行的DCS应该只
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