小编按
麻醉那些事
关于大出血
各种指南专家共识
中美英法德日加
麻醉学会重症学会
心脏学会休克学会
血液学会产科学会
眼花缭乱有木有？
在下临床决策前
有没有那么一点点担忧
我上次看的哪个版本
现在是不是有什么概念已经被否了？
今天我们打开年1月25日Thenewenglandjournalofmedicine一篇关于失血性休克的综述，以其中液体复苏内容为主线，并结合之前的研究及指南，一起探寻当前失血性休克主流的液体复苏方式与原则。
0
前言
失血性休克是一种低血容量性休克，
严重的失血导致细胞内氧输送不足。
如出血得不到及时有效控制，
将很快造成患者死亡。
引起失血性休克的原因多种多样，
包括外伤、
产妇出血、
消化道出血、
围术期出血、
动脉瘤破裂等。
失血性休克是一个严重的全球性问题，
每年可造成美国6万多人死亡，
全球约万人死亡，
其中万人为创伤引起，
年轻人的比例较高。
麻醉科作为抢救失血性休克患者的重要阵地，
麻醉医生应掌握其病理生理的最新进展，
并对这些危重病人治疗的新方法了然于胸。
一言以蔽之：
急诊手术中失血性休克十分多见，
患者死亡率高，
抢救异常困难。
上图：常见出血部位以及致死三联征
1
复苏原则
成功的复苏需要积极采取措施，
通过止血及尽快恢复血容量，
防止进一步的氧债积累并偿还现有氧债。
在创伤患者中，
强调损伤控制手术(DCS)和损伤控制复苏(DCR)的相关概念。
简言之，
严重出血患者应在合理容量复苏同时，
迅速定位并控制出血。
在过去的几十年里，
经过各种不同晶体之间、
不同胶体之间、
晶体胶体之间、
人工合成液体和血制品之间的反反复复，
排除了商业竞争因素、
经历了学术造假风波等等，
当前血管内容量复苏策略似乎经过一个轮回，
重新回到了一种强调使用血浆、血小板、红细胞甚至全血的复苏方法。
一句话，所有只谈数量(大量液体)不谈质量(血制品)的容量复苏都是耍流氓。
2
血液制品
大量输血方案（MTP）按预定比例准备所需血液制品连同辅助药物，
血制品一般包括红细胞、血浆、血小板和冷沉淀，
药物包括钙剂和氨甲环酸等。
研究发现这些方案对提高急性出血患者生存率有益，
任何延迟都与死亡率的增加有关。
目前已有多种评分系统可帮助治疗团队判断患者是否应启动大量输血方案。
作为麻醉医师，在接受患者入室第一时间需判断是否需启动MTP，
而不必等待检验结果。
目前美国外科医师学会创伤质量改进计划（ACS-TQIP）的创伤指南为ABC评分≥2启动MTP。
ABC评分（四项指标，每项1分）：
1、穿透伤；
2、收缩压90mmHg；
3、心率bpm；
4、FAST（腹部创伤定点超声检查）阳性。
实际上，红细胞、血浆和血小板的最佳比例在临床上尚无确切定论。
但目前多项主流研究结果认为，
血浆、血小板和红细胞的比例接近1:1:1是安全的
，
可减少因创伤出血造成的短期死亡率。
对于除创伤外原因出血的患者，
血小板与红细胞的比例超过1:2可以在最初48小时内降低死亡率，
但这一比例的血浆与红细胞带来的益处尚不确定。
关于冷沉淀，不同指南建议标准不一，
一般认为纤维蛋白原低于~mg/dL考虑输注，
当然此时也可输入纤维蛋白原。
推荐冷沉淀初始剂量50mg/kg；
推荐纤维蛋白原初始剂量3~4g。
那么，具体怎么输，一次性要多少量，有没有大概的指导？
确实也有，临床操作性也较好：
首轮6单位红细胞+6单位血浆+6单位血小板+10单位冷沉淀，
次轮6单位红细胞+6单位血浆+10单位冷沉淀，
出血仍未控制，根据TEG结果目标导向性输血。
多数血制品都含枸橼酸抗凝剂，
健康人的肝脏可迅速代谢。
然而在大出血休克患者中，
如果大量使用血液制品，
可能会发生枸橼酸盐中毒，
并伴危及生命的低钙血症和进行性凝血功能障碍。
因此在此期间应注意补充钙剂，
（初次4单位血制品输注后补充1g钙，首选氯化钙），
此后注意监测电解质水平。
3
晶体胶液
等渗晶体复苏在出血的早期治疗中已使用了数十年。
然而，这类方案除可暂时补充血容量外，
对治疗并无实际益处。
且大量使用等渗晶体后，
包括呼衰、腹部或四肢间隙综合征和凝血病在内的并发症风险增加。
因此，
一般建议在入院后的前6h内将晶体液输注限制在3L内。
当然，该限制不包含血制品。
与院前复苏一样，
使用胶体、右旋糖酐或高渗盐在早期住院治疗严重出血方面也并无益处。
很尴尬，风云一时的胶体，
分子量大、血管内驻留时间长、拥有“代血浆”美誉，
竟在大出血这个重要场合，
得到新英格兰的评语是：
Nobenefithasbeenidentified。
实际上，还是有争议存在的，
如美国特种作战司令部战术战争伤亡护理协会（TCCC），
坚持认为战伤大出血复苏液体优先顺序为：
全血1:1:1浆/红/板1:1浆/红血浆或红细胞羟乙基淀粉晶体液，
但毕竟战伤又不同于平时的创伤，
欧洲指南就明确建议：
“因对止血的不良影响，
我们建议限制使用胶体液。”
院前急救我们可能无法把控，
因此还需
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