当前位置： 失血性休克 > 失血性休克定义 > 致产房PBLDACOG产后大出血临床指
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病例回顾
32岁孕妇，身高cm，体重kg，G2P，因“停经40+4周，头痛、胎动减少一周”于年02月20日入院。入院后核对孕周准确，诊断排除了妊娠期高血压疾病。
病例以这次为准
17:15
BP／85mmHg，HR95次/分，T37℃,RR16次/分，妊娠足月腹形，宫缩4-10分一阵，左枕前位，估计胎儿体重3.5kg，内诊：宫口开大2cm，先露棘上2cm。胎心率次/分，胎心基线中度变异，6-25bpm，缺加速，有变异减速，刺激无反应。
17:34
实验室检查：Hgb/WBC/Plt(11.3/8.6/)，Na/K/Cr(/3.8/0.42)，ALT/AST/LDH(14/28/)，尿蛋白(+-)
19:22
催产素引产
22:10
要求分娩镇痛，疼痛指数6/10
22:24
腰硬联合镇痛，产痛0/10
02/21-04:42
自然破膜
02/21-05:30
疼痛7/10，平面胸11，追加药物
02/21-09:37~10:31
舒张压mmHg，拉贝洛尔40mg，分3次静脉推注
02/21-10:00
Hgb/WBC/Plt(11.5/11.5/)，ALT/AST/LDH(14/51/)。硫酸镁注射液4g静推,继之1g/hIVgtt
02/21-10:14
T38.1℃，泰诺mgPO，氨苄青霉素2g/庆大mgIVgtt
02/21-14:00
3%氯普鲁卡因6mL后产钳助产结束分娩。
MEWS(MaternalEarlyWarningScore产妇危险预警分数)=0,痛0/10
02/21-14:09
新生儿出生3.5Kg,Apgar一分钟、五分钟评分6/9，评估出血量ml，羊水轻度胎粪污染，会阴Ⅱ度撕裂，予修补
02/21-14:23
HR92次/分,BP/mmHg，缩宫素18u/h微泵注射
02/21-14:43
HR次/分，BP56/35mmHg，T38℃,EWS=5.0
02/21-14:43
缩宫素36u/h微泵注射
02/22-0:43
米索前列醇1mg，纳肛
02/22-10:00
麦角新碱0.2mgIM
临床考虑和建议
问16：这例产妇在发现出血量异常后，首先应该考虑什么？应该如何确诊？
答：
如前所述，子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。出现产后出血后，应及时排空膀胱，进行盆腔双合诊检查。检查时柔软、收缩弱的子宫(泥团感)提示致病因素是子宫收缩乏力。子宫体加压或按摩能减少出血、排出积血和凝血块，并为其他措施的实施争取时间[9]。
问17：如果出血持续不止，怎么办？
答：
必须考虑子宫收缩乏力之外的其他病因。即便子宫收缩乏力存在，也可能有其他因素并存。需要仔细检查下生殖道，以排除撕裂伤的存在。本例产妇存在会阴II度撕裂，及时做了修补后止血[10]。
问18：产道出血不止排查是否有撕裂伤和修复撕裂伤时需要什么条件吗？
答：
产道出血不止需要排查是否有撕裂伤并修复之，这需要在合适的病人体位、充分的手术协助、良好的照明、合适的器械(如Simpson或Heaney拉钩)以及充分的麻醉条件下来实施。为达到满意的修复效果，可能还需要把病人转送到设备齐全的手术间。
问19：如果这例产妇没有明显的子宫收缩乏力，阴道出血也不多，并且修补了会阴撕裂伤，但血压不稳定、心率快，有可能是产后出血吗？
答：
产道血肿也可能引起严重出血。产道血肿有時在产后数小时之后才被发现，而且有时并不伴有阴道和会阴的撕裂伤，其主要临床症状是盆腔或直肠的压迫感与疼痛。逐渐增大的血肿包块需要切开引流，在切开血肿时，往往无法鉴别单一出血来源。通常可以通过引流血肿内的血液(有时需要在原位放置引流条)、缝合切口、恰当的阴道填塞这些措施来成功达到止血目的。介入放射学是处理血肿的另一个选择。
本例患者就是一个非常典型的例子，在记录上只有ml的出血量，却看到了休克的征象。可能原因有：1)前面提到的我们医护人员几乎没有例外地过少估计出血量；2)出血可以是隐性的，可能通过输卵管进入腹腔，可能包括在腹腔、外阴、阴道内各个部位的血肿。
问20：这例病人通过仔细的检查，没有发现有产道血肿，还需要考虑什么情况？
答：
宫腔内有妊娠物残留是另一个需要考虑的因素。超声检查有助于诊断胎盘滞留。如果超声检查发现正常的子宫内膜线，则不太可能有胎盘组织滞留。尽管胎盘组织滞留的超声影像不一，但检测出子宫内团状回声是较确凿的依据。清宫手术前，应该做超声检查以探测胎盘残留组织[11]。
问21：这例产妇胎盘自然娩出，表面组织结构性完整，没有子宫手术病史，有可能是胎盘残留吗？
答：
在没有子宫手术史这一异常胎盘形成的高危因素且胎盘表面组织结构也完整的情况下，胎盘组织物残留的可能性不大，但刮宫仍有可能发现副胎盘及残留的胎盘组织。超声波检查确诊胎盘滞留后，建议在超声检查的引导下，用大号的钝性器械，如一个banjo刮匙或环钳能更轻易地取出残留的组织，降低子宫穿孔的风险。
问22：凝血机制障碍会导致产后大出血吗？这例产妇有这个因素吗？
答：
凝血功能障碍分原发性与继发性两种。原发性内科性凝血性疾病导致的产后出血比较少见。基于患者没有自身或家族病史和相关的临床状况，需要确认后排除该诊断。产科继发于HELLP综合征(溶血、肝酶升高及血小板计数过低)、胎盘早剥、死胎滞留宫腔时间过长、败血症和羊水栓塞所引起的凝血功能障碍在临床上更为多见。任何原因引起的严重出血都能引起凝血因子的耗竭。不按比例的成份输血，还存在稀释性凝血因子减少的情况。这例患者的确出现了子痫前期(重度)导致血小板降低和肝功能酶学改变的情况。观察新近出血患者的凝血状况能提供重要的临床信息[12]。
问23：这例产妇在发现低血压后，需要马上做哪些化验检查？
答：
当怀疑存在凝血问题时，应在进行相应检查的同时，按指征输注血液制品。在某些情况下，出血导致了凝血功能障碍的出现或持续存在。对于这样的病例，同时手术介入和血液制品的补充至关重要。一旦怀疑失血过多，应马上抽血检查，确定患者化验检查的基础值，随后定时重复检测，以确保对临床状况的全面把握。临床医生必须牢记，由于各项化验数据需要时间达到最终的浓度[13]，檢驗结果有可能会引起误导。比如，在出血初期，呈现的是低血容量，血红蛋白等各种浓度指标并不能反映出真实血量的多少。有时还需要在实验室结果出来之前，对产后出血进行处理。患者的基础值检查包括含有血小板的全血细胞计数、凝血酶原时间、激活部分促凝血酶原时间、纤维蛋白原及其血型与交叉配血并通知血库备血。
问24：医院没有这些化验检查怎么办？
观察血液凝固是一种简便的测量纤维蛋白原的方法。取5ml病人的血液放置在清洁的红顶试管中，正常情况下，血液会在8-10分钟内凝结并保持凝结状态[24]。如果纤维蛋白原浓度降低，通常低于mg/dL，试管内的血液不会凝结，或即便凝结，也会部分或全部在30-60分钟内溶解。
问25：这例产妇应该首选什么措施？
答：
对于因子宫收缩乏力导致的持续性失血，首先应给予额外的子宫收缩剂(见表1)。一些医生倾向于在子宫体直接注射甲基麦角新碱和15-甲基前列腺素(PG)F2α。
问26：能不能使用人重组因子VIIa？
答：
人重组因子VIIa是一种新的治疗方法，作用于外源性的凝血机制，已显示能有效地控制严重危及生命的出血。该药的静脉用药剂量因个体不同而有差异，一般给药范围在每2小时50-ug/kg之间，直至血止。用药后约10-40分钟出血停止[15,16,17,18]。用药后出现血栓的风险已引起了一定的顾虑[19]。相对于其他药物，因子VIIa非常昂贵。未来更多的来自于各个专业的临床使用经验将有助于决定因子VIIa在治疗产后出血中的地位。
目前大家对这一药物的使用趋于谨慎，往往在所有方法都不能奏效而病人生命垂危的时刻，才最后选择，因为个案报道了多例药物所导致的无法挽救的全身性栓塞性状态。
问27：该病人需要实施宫腔加压或填塞吗？
答：
当宫缩剂不能引起子宫持续的收缩从而有效控制阴道分娩后的出血时，宫腔填塞能有效地降低因子宫收缩乏力而导致的出血(见表2)。这些方法作为暂时性措施尤其有效，但如果没有迅速见效，应做好开腹探查的准备。纱条填塞要求使用一敷料钳从一侧宫角开始仔细来回分层填塞直至对侧宫角，纱条的末端留在宫颈口外。使用Foley导管、三腔二囊管或者最近推行的SOSBakri球囊填塞都能比较容易地达到同样的效果[20]。SOSBakri球囊更是为因子宫收缩乏力导致产后出血情形下需进行的宫腔填塞而量身定做的。
该例患者，虽然存在子宫收缩乏力的原因和现象，且子宫收缩乏力可能还是产后大出血的起因，但随着病情的改变，子宫收缩情况好转，出血的主要问题来源于重度子痫前期出现的凝血功能障碍，进而出血又导致产后凝血因子／血小板消耗，或／和大量输血导致的稀释性低凝血因子、低血小板血症。此时需要合理输血／血制品，宫腔加压填塞没有适应征。
问28：该病人有手术控制子宫出血的指征吗？
答：
只有当子宫收缩剂或施加宫腔加压或填塞的方法仍不能有效地控制阴道分娩后的出血时，才需要手术开腹探查。
问29：如果手术，采用什么途径和方法？
答：
首选能有效暴露术野的腹部中线垂直切口，有几种控制出血的技术可供选择(见表3)。其中髂内动脉结扎的使用相较过去减少很多。它的目的是减少通过髂内血管(下腹部的)到达子宫的血流脉压差。医师们对该技术已不太熟悉，此外，现在发现这种操作的成功率远低于过去的理解[21]。双侧子宫动脉结扎(O’Leary缝合)能达到同样的目的，且操作更为快捷容易[22,23]。为进一步减少流向子宫的血流量，可在卵巢固有韧带内进行相似的缝合。
问30：除了血管结扎外，还有什么好办法？
答：
B-Lynch缝合技术是一种更为新式的操作，用于控制因子宫收缩乏力导致的出血过多[24]。这种缝合方法能提供均匀的压力去压缩子宫体部以减少出血。有一个研究报告，在0多例B-Lynch缝合操作中只有7例失败[25]。目前，很多临床医师对这种新技术的实际操作经验还比较有限[26]。重叠平方缝合止血法是另一种新型的手术技术，适用于因子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘植入引起的产后出血。该操作通过缝合子宫前后壁关闭了子宫体腔[27]。在一研究报道中，有23名在保守治疗失败后的妇女接受了该治疗手段，2个月后进行检查，所有病人的超声结果都确认了正常的子宫内膜线和子宫腔。
问31：这例病人在什么情况下可以使用动脉栓塞？
答：
当病人生命体征稳定、持续出血、按比例进行成份输血等措施不奏效、失血的速度不快，可考虑行动脉栓塞术。通过放射影像识别出血的血管后，再使用明胶海绵、线圈或胶进行栓塞，气囊阻塞也适用于这种情况。栓塞术也可用于子宫切除术后的持续出血，或作为子宫切除术的替代方法以保留病人的生育能力。
问32：什么时候推荐输血？
答：
血液制品的输注在失血严重且持续出血的病例,尤其是病人生命体征不稳定时是必要的。产后输血率在0.4%-1.6%之间[28]。临床判断是很重要的决定性因素,因为失血量的估计通常不准确，红细胞压积、血红蛋白浓度的测定也不一定能准确反映当时血液学状况，此外，病人在失血量超过血容量的15%的情况下才会出现失血的症状和体征[76A-8]。血液制品输注的目的在于补充凝血因子、补充红细胞以增加携氧能力，并非为了补充血容量。为防止出现血液稀释导致的凝血障碍，输血时可能需要同时补充凝血因子和血小板。表4罗列了输注的血液成分、指征及血液学疗效。
问33：该病人可以考虑自体血回输或自体／自家献血吗？
答：
自体输血(新鲜血、预先捐献库存血、自体回收输血)已被证实对孕产妇是安全的[29,30]。然而，预测是否需要输血并不是一件容易的事，而且妊娠期妇女红细胞比容浓度的正常值范围往往低于自体输血需要达到的最低值。产妇自体产前献血输血通常仅限于输血可能性大且体内有罕见抗体(能够匹配的供血志愿者几率非常低)的情况。来自指定供者的血液并未证明比匿名志愿者的供血更加安全。因此，自家人临时献血亦没有进入临床实施。自体红细胞回收技术已成功应用于剖宫产手术中。对应用该技术的名病人进行的一项多中心研究结果显示，与对照组相比并未发现不良反应[31]。
当然，现在还没有确凿的证据显示采用这类办法能够减少异体血的使用。而且，从阴道出血的自体红细胞回收输血还没有很好的临床研究和实践。
问34：哪些情况下，需要怀疑有胎盘植入？这例产妇需要考虑吗？
答：
当胎盘异常附着于子宫肌壁(胎盘植入)能引起大量出血。事实上，胎盘植入与子宫收缩乏力是最常见的导致产后子宫切除的两个原因[32,33]。胎盘植入的高危因素包括伴或不伴有前次子宫手术史的前置胎盘、子宫肌瘤剔除或剖宫产手术史、Asherman’s综合征、粘膜下子宫平滑肌瘤及产妇年龄大于35岁[34]。
这例患者是32岁的初产妇，没有子宫手术的病史。目前，不需要考虑这个因素，但在B超检查，发现有胎盘组织残留，以及随后的清宫中，不时
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