剖宫产术后再次怀孕存在风险，“凶险性前置胎盘”便是这其中最凶险情况之一。
近日，来自潮汕的蔡女士就遇到这种情况，在广州市妇女儿童医疗中心产科陈乔珠主任团队护航下，顺利生下女宝宝，既保住了性命，也护住了生命的摇篮——子宫。
发生凶险性前置胎盘二胎妈妈求助
小蔡，27岁，年剖宫产史。本医院产检，孕32周确诊为“凶险性前置胎盘”，且胎盘已经植入膀胱。当地医生告知，这次分娩凶险异常，产后大出血极易危及生命，需行子宫切除术。
影像诊断提示蔡女士的胎盘植入面积广，侵犯膀胱。陈乔珠主任介绍，由于小蔡第一胎是剖宫产，在子宫上留下了疤痕，疤痕部位内膜缺陷或血供不足，胎盘血管扎入子宫肌层往里生长，最终导致胎盘植入膀胱等邻近器官。
此类手术出血迅猛，术中命悬一线的状况时有出现，如此大面积胎盘植入的个案，目前在妇儿中心还没有成功保留子宫的先例。
面对年轻夫妻求助的眼神，陈乔珠主任和团队成员想努力一把，挑战更高手术难度。
3个首创、专家挑战新术式保全子宫和胎儿手术前，陈乔珠主任查遍国内外文献，并结合实际情况，做了个大胆的创新——使用子宫双切口剖宫产术，并将胎盘植入的子宫整体在脑海里进行空间分割，分段处理，一段段剥离胎盘，一段段缝合止血，重建子宫下段。在手术团队默契的配合，以及主刀医生精准的操作下，产妇失血可控，胎盘完全剥离。然而，就在团队刚松一口气时，麻醉团队发出预警，产妇血压突然下降，不排除有大量活动性出血可能。陈主任意识到，极可能仍有部分胎盘侵犯至更低的宫颈部位，容不得半点犹豫，决定借鉴妇科宫颈环切手法，清除残留于宫颈管的植入胎盘组织，并重建宫颈内口。这不仅保留了子宫，还巩固了宫颈的解剖学结构，避免了日后宫颈功能障碍所致的流产和早产风险。图源于广州市妇女儿童医疗中心01什么是凶险性前置胎盘？凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位，随着高龄产妇和剖宫产率显著升高、凶险性前置胎盘的发生率也呈明显增高趋势；并且常出现产时及产后出血可继发休克、凝血功能障碍等严重并发症、不能及时治疗将引起难治性大出血、可能损伤周围脏器及母婴生命安全。因此选择合适的手术方案对于凶险性前置胎盘者及新生儿预后具有非常重要的意义。02如何及时发现凶险性前置胎盘及预测其凶险程度？提到凶险性前置胎盘存在这么严重的不良结局，那么剖宫产术后再次怀孕后如何发现呢？凶险性前置胎盘的检查方法主要是超声检查。早孕期6-8周超声检查时应注意妊娠囊与原剖宫产瘢痕的关系，如妊娠囊着床于子宫瘢痕处，则称之为子宫瘢痕妊娠，此类孕妇如果继续妊娠，则极有可能发展为凶险性前置胎盘（子宫瘢痕妊娠的患者一定及时就诊，根据个体情况决定是否终止妊娠）。怀孕期间超声检查如提示胎盘位置低时应注意胎盘与子宫下段的剖宫产瘢痕的关系，如果妊娠晚期胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖子宫颈内口，且胎盘覆盖子宫瘢痕部位，则被诊断为凶险性前置胎盘。目前用于预测胎盘植入程度的检查主要为影像学检查，包括超声及胎盘MRI。对于超声检查发现胎盘位置异常的孕妇应超声监测胎盘位置的变化，妊娠晚期根据二维超声、三维彩色多普勒、三维能量多普勒超声下凶险性前置胎盘的影像特点预测胎盘植入程度及其术中出血的风险。胎盘MRI对于胎盘位于子宫后壁、双胎或肥胖的孕妇具有优势。根据超声及MRI对妊娠晚期凶险性前置胎盘胎盘植入程度的预测，制定围手术期抢救治疗方案。03剖腹产后再生育会带来哪些问题？剖腹产的女性子宫属于疤痕子宫，这会给再生育带来不小的问题。这些问题正是很多人需要了解的。1.子宫疤痕处妊娠就是受精卵在上次剖宫产的切口处着床了，这算是「宫外孕」的一种特殊类型。虽然受精卵在子宫里面着床了，没有跑到外面，但危险程度却更大了。剖腹产切口一般在子宫下段，这个地方很薄，又是疤痕，就好像贫瘠的土地一样，很难长出好的庄稼，胚胎在这里很难健康发育。万一胚胎落在了这里，为了获取足够的养料，就像植物在土壤里扎根一样，需要不断的向更深的地方扎根。所以胚胎很容易就会突破宫壁，造成严重的大出血。最可怕的是，研究显示：子宫疤痕处妊娠的患者，有37%的人开始没有任何症状，普通的体检也不会有什么阳性发现。就是说，这么凶险的毛病，有超过1/3的人，即使是得上了，自己也不会有丝毫察觉！好在这个情况的发生率并不高，只有1/～1/，但有过剖腹产的女性仍不能掉以轻心。再次怀孕时，在早孕期最好进行一次B超检查，以排除疤痕处妊娠的情况。2.前置胎盘和胎盘植入胎盘就是一个储血的大仓库，是给胎儿供血、保证胎儿发育的重要器官。正常情况下，胎盘定植的位置是在子宫体上，胎儿娩出后，胎盘会在半个小时之内自然剥离。这时储血仓库会有一阵比较大量的出血，子宫就会通过收缩止血，通常不会超过ml，对产妇的身体来说影响是很小的。而前置胎盘就是胎盘的位置挡在宝宝的前面了，在这种情况下，子宫在增大的过程中，胎盘的位置也被拉长，胎盘和子宫壁之间会发生错位，出现阴道流血。如果流血的量不大的话，还可以再延长一下孕周；但如果出血很多，大人都要休克了，那么就只能终止妊娠了。既然胎盘把宝宝挡住了，那么直接做剖宫产不就行了吗？还真不是这么简单。因为可能有更严重的情况，就是胎盘粘连或者植入。胎盘附着的位置不好，要想获得充足的养料，就只好扩大面积，同时把树根往深里扎，这样就造成了前置胎盘的病人胎盘面积特别大，而且胎盘和子宫壁贴的非常紧密，我们称为胎盘粘连。如果胎盘的树根扎到子宫的肌层甚至扎穿子宫了，就叫做胎盘植入。胎盘粘连尤其是胎盘植入，都会严重影响子宫收缩，引起难以控制的产后大出血。剖宫产是发生前置胎盘的一个重要的高危因素，而且剖宫产做的次数越多，发生前置胎盘的风险就越大，更容易发生植入。所以，对于剖宫产后再次妊娠的女性，不要觉得第一胎怀孕过程中很顺利，第二胎就掉以轻心，孕中晚期的B超也不能少；而且还要更加留意，如果有孕晚期的阴道流血，要引起重视，医院就诊。3.子宫破裂子宫破裂恐怕是疤痕子宫女性怀二胎时最担心的问题了。第一胎剖宫产时留下的疤，在二胎的时候可能会限制子宫下段的伸长，被越拉越薄，从而可能导致子宫破裂。据统计，子宫破裂的患者，胎儿死亡率超过50%，母体死亡率在10%～40%。正是由于如此严重的后果，所以在上世纪70年代之前，医学界的公认的观点也是「一旦剖宫产，永远剖宫产」。但是，随着医学资料的不断积累，医生们发现，即使前次做了剖宫产，再次怀孕也不一定就会发生子宫破裂，甚至不少人还成功的阴道分娩了。疤痕子宫再次怀孕，如果做好孕期的监护，遵医嘱定期检查，选择合适的分娩方式，可以把子宫破裂风险控制在较低的程度。虽然医学技术飞速发展，但生育依然存在一定的风险。女性有决定自己生育的权利，如果自己没有这方面的意愿，那么，这就是不再生育最大的理由。很多人觉得，国家的政策开放了，就跟发了优惠券一样，一定要用掉，不生二胎就亏了，但生孩子和买东西不一样，一定要综合个人意愿、孕产风险、养育问题一起考虑。参考文献：[1]TuzovicL,DjelmlsJ,llijicM.Obstetricriskfactorsassociatedwithplacentapreviadevelopment:casecontrolstudy[J].CroatMed,,44(6):～．[2]JohnsonLG,MuellerBA,DaingM.Therelationshipofplacentapreviaandhistoryofinducedabortion[J].IntJGynaeclObstet,,81(2):～．[3]何群双,杨云.前置胎盘期待疗法剖宫产时机的探讨[J]．中国临床医生杂志,,35(8):41．[4]配图源于摄图网
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