北京那治疗白癜风好 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/zn_bjzkbdfyy/产后出血病理生理改变及对母儿的影响
实用妇产科杂志年11月第28卷第11期
医院张斌
内容概要
一、产后出血的特点：
（1）出血迅猛、预后不良
（2）高危因素增加：双/多胎；高剖宫产率、再剖宫产率升高；妊娠合并症增多。
（3）临床测量失血量最常用的目测法准确性最差，比实际少估一半以上。
二、产后出血病理生理改变
（1）休克—代偿期；失代偿期；难治期。
（2）DIC—高凝期；消耗性低凝期；继发性纤溶功能亢进期。
三、对母儿影响：
（1）母体—贫血；肾衰；多器官功能衰竭；席汉综合征；输血并发症；子宫切除；死亡。
（2）新生儿—母乳缺乏；无法早接触；脑缺氧；神经功能障碍；早产儿并发症如呼吸窘迫综合征；死亡。
1产后出血的病理生理改变
XMP
1．1产后出血的特点及出血量的判断由于妊娠引起孕妇特有的生理变化，产后出血不同于其他创伤性出血或非孕状态时的子宫出血，具有出血迅猛，若不及时纠正，可在短时间内发展为休克、凝血功能障碍或弥散性血管内凝血(DIC)，造成多器官功能的严重障碍甚至死亡等严重后果的临床特点。判断出血的后果，需综合考虑出血原因、出血速度、出血量、出血时问和分娩方式等相关因素。产后出血多由子宫收缩乏力、胎盘残留、产道损伤和凝血功能障碍四个方面（4T）引起，其中子宫收缩乏力占80％左右。随着近年辅助生殖技术的推广发展，双胎、多胎妊娠的发生率明显增加；其次国内的高剖宫产率使再次妊娠时的胎盘植入和再次剖宫产率大幅提高；以及妊娠合并症的增加等因素，都极大增加了产后出血的风险。
产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过ml。如何准确估计出血量是产科医生面临的首要任务。对阴道流血容易判断，但却难以估计准确。临床上判断出血量的方法有：目测法、称重法、容积法、面积法、比色法及休克指数法等。目测法准确性最差，对阴道流血量的估计往往少于实际出血量，误差可达一半以上。
分娩时，胎儿娩出后出血量在ml以内，多可以代偿，不会引起严重后果。但在15分钟内快速大量失血超过总血容量的20％左右(约~m1)时即可引起失血性休克。出血量超过ml，则很快发展为DIC，甚至导致产妇死亡。
1．2休克失血性休克是机体内有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，导致心、脑、肾、肝等各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。休克的发生发展经历代偿期、失代偿期和难治期三个不同阶段。微循环障碍是休克发生的病理生理基础。在代偿期和失代偿期如果得到及时处理，休克可以纠正，结局良好；进入休克难治期，则后果严重。
1．2．1代偿期属休克早期，此期微循环灌流特点可用“少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态”来概括。此期sI≤1．0，出血量在ml以内。
此期临床表现为患者脸色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、烦躁不安等。血压可骤降或略降，甚至正常或轻度升高，但脉压差明显缩小。产后若发现孕妇烦躁不安要引起足够重视，积极检查有无出血或内出血，注意排除阴道内血肿、阔韧带血肿或后腹膜血胂的可能。
1．2．2失代偿期又称休克期。微循环灌流特点是“灌而少流，组织呈淤血性缺氧状态”。此期SI1．0，出血量在ml以上。
此期临床出现休克的典型表现：动脉血压和脉压进行性下降，脉搏细速，静脉萎陷，患者表情淡漠，甚至昏迷；出现少尿甚至无尿；微循环淤血，使还原血红蛋白增多，皮肤黏膜出现紫绀或花斑。
1．2．3难治期又称微循环衰竭期。微循环变化特点是“不灌不流和微血栓”。SI≥1．5，失血量占全身总血量的30％～50％。
此期产妇出现持续性低血压、中心静脉压下降等循环衰竭表现，临床表现为DIC和重要器官功能衰竭，难以扭转死亡结局。
1．3DIC随着休克从失代偿期进入难治期，极易发生DIC。DIC是一种继发性的、以广泛微血栓形成并相继出现止/凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。典型DIC经历以下三个阶段：
1．3．1高凝期
此期机体凝血活性增高，各脏器微循环可有严重程度不同的微血栓形成。部分患者可无明显临床症状，特别是急性DIC，因该期极短，不易发现。实验室检查的特点为凝血时间和复钙时间缩短，血小板的黏附性增高。
1．3．2消耗性低凝期
此期由于大量凝血因子的消耗和血小板减少，凝血功能降低，患者表现为严重程度不等的出血症状，伴有休克或某些脏器功能障碍的临床表现。实验室检查可见血小板数和血浆纤维蛋白原含量明显减少，凝血和复钙时间明显延长。部分患者有纤溶功能指标的异常。
1．3．3继发性纤溶功能亢进期
2产后出血对母儿的影响
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2．1对母体的影响
2．1．1贫血产后出血常造成产妇贫血。若Hb下降30g／L，出血多在ml以上。当短时间内出血达～ml或Hb低于70g／L时，应及时、足量输血，可避免严重贫血发生，并能纠正失血性休克，挽救孕产妇生命。除输血外，在病情稳定后还应辅以补血药物和营养治疗。
2．1．2肾功能衰竭当失血量占总血量的15％～30％时即可明显减少肾脏血流灌注，引起可逆性尿量改变和血尿素、肌酐水平变化。如果得不到及时输血，持续失血将引起急性肾小管坏死，肾小管的局部缺血性损伤会使肾小管上皮剥脱并堵塞肾小管，减少肾小球滤过，导致急性肾功能衰竭，出现少尿或无尿。
2．1．3多器官功能衰竭当产后出血发展到休克失代偿期、难治期及DIC阶段，缺血、缺氧和血栓形成会造成心、脑、肝、肺、肾、小肠等器官组织坏死、变性；另外大量输血、输液后造成的再灌注损伤可加重内皮细胞损伤和多器官功能衰竭，从而导致恶性循环的发生。
2．1．4席汉综合征产后出血可造成垂体缺血坏死，出现不能泌乳、闭经和第二性征减退、甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能不足等临床表现。当产后出现畏寒、无乳汁分泌、脱发、皮肤干涩等，应注意检查甲状腺功能和肾上腺皮质功能，必要时行颅脑CT检查，可发现蝶鞍空洞或异常蝶鞍。确诊后，患者需长期补充激素，并很难再怀孕。
2．1．5输血并发症输血是治疗产后出血的有效措施，但大量输血后，特别是输注库血，可能出现异型输血、高钾血症、枸橼酸中毒和低钙血症等不良反应。此外，输血并发症还包括输血相关的肺损伤，患者出现成人呼吸窘迫综合征，还可能感染乙肝病毒、丙肝、人类免疫缺陷病毒(HIV)以及细菌感染等。
2．1．6子宫切除当产后出血量大于ml时，切除子宫是治疗的有效措施之一。但会导致将来不育以及相关术后并发症等风险。
2．1．7死亡产后出血可导致低血容量性休克和DIC，如果未得到及时有效的治疗，易致产妇死亡。据世界卫生组织统计，25％的孕产妇死亡由产后出血引起。对于缺乏血源、没有足够抢救医院，应及时转院。
2．2对新生儿的影响
产后出血发生在胎儿娩出后，因此对胎儿和新生儿的影响主要取决于母体的状况和孕期有无合并症或并发症。
2．2．1母乳缺乏产后出血发生后，产妇循环血量减少，母乳分泌时间延后，乳量减少。严重的产后出血产妇甚至不能泌乳。母乳缺乏，使新生儿的抵抗力降低，易患呼吸系统和消化系统疾病。
2．2．2无法早接触产后出血，尤其是出现休克和DIC的产妇，无法在分娩后即与新生儿早接触。研究表明，与母亲缺乏早接触，新生儿易出现情绪和精神方面的障碍。
2．2．3如果在产后出血发生前，母体有高血压、糖尿病等影响胎儿胎盘功能的疾病，胎儿已有宫内慢性缺氧，加上分娩时如果发生新生儿窒息，产后新生儿可能脑缺氧，发生抽搐、大脑水肿和出血，引起脑室旁白质软化、脑穿通性囊肿以及神经功能障碍，还可能发生肺出血和坏死性小肠结肠炎，严重者死亡。
2．2．4如果分娩时，胎儿未足月，则可能出现早产儿的并发症，如呼吸窘迫综合征，持续的动脉导管未闭，颅内出血，甚至新生儿死亡。
综上所述，产后出血是产科常见的分娩期并发症，每位产科医生在其职业生涯中都会遭遇。只有充分理解产后出血的病理生理发生发展机制，早期识别休克和DIC，才可能在关键时刻做出正确判断和处理，挽救产妇的生命，并减少对产妇和新生儿的影响，避免严重后遗症的发生。
编辑：杨博陈鑫
顾问：何巧刘为峰
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