开放性骨折医患一起跑赢时间

秋季是丰收的季节，也是开放性骨折多发时节，随着社会经济高速发展，各类创伤因素导致的肢体开放性骨折日趋增多，开放性骨折患者伤情复杂多变，规范处理决定良好预后。目前我国缺乏开放性骨折相关的诊疗共识，为提高创伤救治水平，规范开放性骨折的诊断和治疗流程，降低伤残率及病死率。

开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制;开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。

开放性骨折常用的分型方法如下：1.Gustilo-Anderson分型：Gustilo-Anderson分型系统[1]是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型(表1)。此分型简单易懂，能很好地区分开放性骨折的严重性，且长期临床研究结果证实其可靠性较高，被广泛用于开放性骨折的评估，本指南所述的治疗策略也基于该分型;但是医师的经验及损伤的复杂程度可能影响患者的分型结果[2]。2.损伤肢体严重程度评分(mangledextremityseverityscore，MESS)(表2)：Johansen等[3]于年根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压、休克持续时间及年龄4个方面提出了MESS评分系统。该评分指出分数7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分指导截肢或保肢治疗。该评分系统简便、可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。但在MESS评分中，并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降;此外，MESS评分在预计远期患肢功能方面的能力有限，不能作为决定截肢或保肢的唯一标准。

急诊处理：

开放性骨折尤其是GustiloⅢB、ⅢC型严重开放性骨折患者，建议送到既能处理骨折、又能修复软组织缺损的医疗单位进行治疗。急诊处理包括伤情评估、止血、镇痛、复位固定、抗生素应用、破伤风被动免疫及术前准备。

1.伤情评估：完整的创伤评估要考虑出血、休克、神经血管损害[4]。①全身情况评估：应用损伤严重程度评分(injuryseverescore，ISS)和简明损伤定级标准(abbreviatedinjuryscale，AIS)。②局部情况评估：应用Gustilo-Anderson开放性骨折分类法[5,6]。局部情况的评估要注意对血管神经情况进行反复评估(毛细血管回流情况、动脉搏动、痛觉和关节活动情况)。2.止血：遵循阶梯原则[7]。①创面包扎和抬高肢体。②如果血液浸透敷料，则给予加压包扎、固定。③如果血液继续浸透，可用止血带止血[8,9]，严格监控止血带时间(单次止血带使用时间不超过2h)[10]，医院转送。④严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带，注意事项同上。3.程序化镇静镇痛(proceduralsedationandanalgesia，PSA)[11,12]：患者无法耐受疼痛，或者完全无法配合检查和操作时，可尝试应用程序性镇痛和镇静方案。①静脉注射阿片类药物(吗啡、芬太尼)[13]。②注射低剂量(0.5mg/kg)氯胺酮[13-14]。③强力镇痛效果不足时，可使用镇静药物[15,16](咪达唑仑[17]、异丙酚[18,19]、依托咪酯[20])。④有条件时可考虑使用周围神经阻滞[7-22]，阻滞前评估肢体的神经和血管状态。4.骨折固定：①清洗污染创面，无菌敷料覆盖创面，石膏或夹板制动后送手术室进一步治疗[7]。②石膏或夹板固定原则：使用前后评估神经血管状态;固定应超过骨折的上、下关节。5.抗生素的使用：见抗生素使用章节。6.破伤风被动免疫：①常规使用剂量：优先选用U破伤风免疫球蛋白(tetanusimmunoglobulin,TIG)，无TIG时可选用U破伤风抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)[4,23,24]。②处理延迟超过6h的创面，或可疑严重污染的创面，剂量应加倍，或者在伤后1周再追加1次被动免疫[25]。③处理超过24h的创面，剂量加倍[25]。7.术前准备：稳定生命体征，进行实验室检查、影像学检查，备血。如果患者为多发伤，建议按照损伤控制原则多学科合作;如果为单一肢体损伤，建议创伤骨科团队与显微外科团队协作。

开放性骨折通常由高能量损伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，感染风险较高。一旦感染将导致一系列严重并发症：骨不连、创面不愈合及骨髓炎等。所以开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。

1.使用时机[26-27]：抗生素应尽早使用，使用前进行β内酰胺类抗生素(一代头孢)皮试。2.抗生素选择(表3)：预防性使用抗生素时，推荐使用基于Gustilo-Anderson分型的抗生素使用方案，一代头孢(β内酰胺类过敏者选用克林霉素)可作为基础用药，用药过程中需注意肝肾损害。后期如明确感染，则根据药敏结果及时调整用药[28-30]。3.抗生素使用时间：推荐使用至创面闭合(无张力缝合、植皮、皮瓣等覆盖)后48h[36]。4.局部抗生素使用：开放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸钙等。推荐采用载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位，其具有以下优点：①局部长时间高浓度的抗生素释放，②不引发全身抗生素不良反应，③无需二次手术取出，④降解速率与骨形成速率相当。

1.清创原则：①重视患者全身情况，术前准备充分。②尽早清洗、消毒伤口，清除异物，切除创缘坏死和失活组织，将污染的创口变成相对清洁创口。③强调清创彻底，由清创经验丰富的高年资医生进行清创术，比强调6h内进行清创对预后更重要[38-43]。2.清创时机：高能量开放性骨折建议12h内清创;其他类型(低能量)开放骨折建议24h内清创。但以下情况需要尽快清创：①创口严重污染(水产、农业、污水等)，②出现筋膜间室综合征早期症状，③合并肢体需要修复的血管损伤。3.清创的预判：①骨折端的显露与清创，骨干部受污染的游离骨块需彻底清除(通过拽拉试验判断是否为游离骨块)。涉及干骺端和关节面的游离骨块，需权衡感染的风险及二期重建的难度，进行综合评估。②皮肤和骨骼的活力通过出血情况来判断。③肌肉的活力通过"4C原则"判断：包括颜色(Colour)、收缩性(Contractibility)、肌肉韧性(Consistency)、循环状况(Capacityofblood)4个方面。④无法对软组织活力和清创程度做出判断、组织损伤严重或出现早期感染征象，建议24~48h再次探查清创，甚至反复清创。4.创口冲洗：建议使用足量的生理盐水进行低压冲洗。根据Gustilo分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别建议使用3L、6L、9L生理盐水进行创口冲洗[44-46]。5.清创流程：①清创过程使用止血带时避免驱血，尽量减少止血带使用时间。②肥皂水清洗患肢，常规消毒创口周围，避免消毒液接触创口。③清除污染或可疑污染的软组织。④沿创口扩大切开深筋膜，暴露创面深部组织，检查创面深度。⑤从表皮到深部、周围到中央全面评估创口组织情况，去除失活的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼，冲洗创口。⑥无法一期修复软组织者，采用敷料进行创面覆盖。⑦存在骨缺损者，可临时采用载抗生素骨填充材料局部填充，如抗生素骨水泥或硫酸钙等。

骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体方案取决于患者的全身情况、骨折类型及软组织条件等。如果一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。1.外固定支架固定：①外固定支架技术简单、安全、方便、失血量小。②当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者[47]。③外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折[48-49]。④用于临时外固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一[50]。2.内固定：(1)髓内钉固定：①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低[51]。②GustiloⅠ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定。③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗。④多发伤患者不建议扩髓治疗[52]。(2)钢板固定[53,54,55]：以下情况可考虑使用：①关节内和干骺端骨折;②彻底清创并同期良好覆盖创面。3.临时外固定转为终末固定的时机及选择[56-57]：①建议临时外固定不超过14d，病情平稳、炎性指标正常、钉道无感染以及软组织条件良好，应尽早由外固定转为内固定。②超过14d未将临时外固定改为内固定，建议更换为终末型外固定;或拆除临时外固定支架，待钉道愈合、炎性指标恢复正常后，更换为内固定。③创面覆盖良好建议使用内固定;骨干骨折建议髓内钉固定，关节周围骨折建议钢板固定。④严重骨丢失(包括关节骨折、复杂多节段骨折或踝关节或膝关节不稳)的骨折，需要二期重建或严重污染的损伤，建议终末型外固定支架治疗[57-59]。4.骨折愈合：开放性骨折愈合较闭合性骨折困难，可通过适当理疗或药物促进其愈合，如冲击波治疗、富血小血板血浆骨折端局部注射、使用促进骨折愈合的药物(如维生素D、钙剂、恒古骨伤愈合剂)等。

1.创面闭合时机：①软组织修复重建计划应由骨科医生和具备显微修复技术医生共同参与制定[60]。②Gustilo分型Ⅰ~ⅢA型开放性骨折，早期闭合创面。③GustiloⅢB和ⅢC型损伤，在清创彻底的前提下，尽早行骨折终末固定和皮瓣覆盖。

2.创面覆盖：①GustiloⅠ型开放性骨折，可一期闭合创面。②GustiloⅡ、Ⅲ型开放性骨折，无法一期闭合创面，可使用盐水纱布、负压封闭引流、载抗生素骨填充材料等临时覆盖[61]。③单次负压封闭引流不超7d。④推荐在创面彻底清创基础上同期覆盖创面，无法同期覆盖，软组织修复重建尽量在3d之内完成，最迟不超过7d。⑤覆盖方法可选用游离皮片移植、局部(肌)皮瓣、游离(肌)皮瓣等[62-66]。

截肢与否应由至少两名高年资外科医生共同评估判定，既要考虑解剖和功能上的缺陷，也要考虑到患者的心理、经济、社会地位、宗教信仰等。截肢的决定要有患者和家属的参与[73-75]。

1.截肢指征：①挤压伤出现超过6h的缺血灌注[76,77]，或其他原因导致患肢热缺血时间超过6h[78]。②远端残肢严重受损的不完全离断伤或毁损伤。③累及2个以上筋膜间室的节段性肌肉毁损[79]。④前述肢体缺血同时伴有主要的神经功能障碍，尤其是足底感觉缺失[80]。2.注意事项：①截肢平面越靠近远端，佩戴假肢活动时能量消耗越低[81,82]。②现有临床的评分系统可作为是否截肢的参考，但不是唯一标准[83]。③骨缺损可以通过多种方式进行重建[84]，很难通过骨缺损的多少确定是否截肢。④上肢安装假肢的满意度不如下肢[85]，严重受损的上肢在功能上依然优于假肢[86]，因此上肢截肢需更谨慎。

开放性骨折通常由高能量损伤引起，可能合并全身多发损伤。严重开放性骨折患者可能无法耐受一期全部手术，因此需引入损伤控制的理念。

1.定义：损伤控制骨科学(damagecontrolorthopedics，DCO)是指针对严重多发伤的患者，骨折一期进行临时固定，待一般情况改善后行终末手术治疗;确保机体内环境平稳，减少手术引起的二次打击[87]。2.DCO治疗的对象[88]：①病情不稳定及复苏困难;②严重头部外伤(格拉斯哥昏迷指数8分);③严重胸部外伤合并双肺挫伤;④顽固性休克;⑤凝血功能障碍;⑥多发长骨干骨折及严重软组织损伤;⑦不稳定型骨盆骨折;⑧低体温(35℃);⑨预计手术时间6h。3.手术时机[89]：避免在急性炎症窗口期(伤后2~5d)时行早期确定性治疗，否则将增加急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的发生率。因此在等待终末手术的过程中需及时处理以下可能危及生命的问题：不稳定的骨盆骨折、筋膜间室综合征、骨折合并大血管损伤、持续存在的严重关节脱位、创伤肢体离断、不稳定性脊柱骨折、开放性骨折和马尾综合征。终末手术治疗的时机[47]：①骨盆骨折可在伤情稳定后7~10d进行。②肢体骨折尽可能在伤后14d内将外固定更换为内固定。4.分期固定的原则[90]：尽可能减少手术创伤，避免二次打击;早期采用临时固定，待病情平稳后进行终末治疗。

referto：中国开放性骨折诊断与治疗指南（版）

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