专家论坛TIPS治疗食管胃底静脉曲张破裂

文章刊于

何长生，吴性江．TIPS治疗食管胃底静脉曲张破裂出血长期疗效的影响因素[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(2)：-.

作者单位：医院普通外科

作者简介

吴性江，主任医师、教授、硕士研究生导师，医院全军普通外科副主任、血管外科副主任。中华医学会普通外科学分会门静脉高压学组委员，肝脏外科学组青年委员，全军肝胆外科专业组委员，全军血管外科专业组副组长，江苏省血管外科专业委员会副主任委员，南京军区肝胆外科专业组副主任组长。主要从事肝硬化门静脉高压症、血管外科、复杂腹腔血管疾病和急性肠系膜缺血性疾病的临床治疗和科研工作。发表论文余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文25篇。参与撰写专著8部，编译专篇1部，参与编写八年制外科学教科书。曾获军队科技进步二等奖2项，三等奖2项，医院医疗成果一等奖2项，荣立三等功2次；军区中青年优秀科技工作者，军区科技英材。

经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）作为治疗门静脉高压症及其并发症的重要手段，已逐步在国内推广并得到广泛认可。经过近30年的发展，TIPS的适应证不断扩大，禁忌证也逐步完善。随着血管介入技术的提高以及新型覆膜支架的应用，TIPS迎来了快速发展的第二个春天。然而，TIPS存在的主要问题仍是分流道通畅性不稳定和肝功能损害。研究显示，对于药物或内镜治疗无法控制的急性或反复食管胃底静脉曲张破裂出血，TIPS止血率超过90%，但术后肝性脑病、再出血及分流道失功仍有一定的发生率，影响了TIPS治疗门静脉高压症患者的长期疗效，制约着TIPS的发展和临床应用[1]。TIPS术后长期疗效影响因素众多，目前还未有文献系统阐述。笔者结合多年临床经验及文献报道，尝试探讨TIPS治疗胃底食管静脉曲张破裂出血长期疗效的主要影响因素。通过对TIPS治疗手段的再认识，以期更科学、合理地评价TIPS，进一步提高其临床疗效。

一、术前评估

为提高TIPS术后长期疗效和患者生存率，进行术前评估至关重要。有研究指出患者术前肝功能状况是影响TIPS长期疗效的重要因素，临床常用评估肝功能的方法有肝功能Child-Pugh评分和终末期肝病模型（MELD）评分[2-4]。年肝功能Child-Pugh评分应用于门静脉高压症术前评分，年用于TIPS术前评估。该评分系统中胆红素和PT能准确反映肝功能，ALB、肝性脑病和腹腔积液则易受治疗、主观判断的影响，评分有封顶效应，不能对Child-Pugh分级C级患者进行深入评估。尽管如此，Child-Pugh评分易于掌握，能有效地预测TIPS术后结果，一般认为Child-Pugh评分11时TIPS早期具有较高的死亡率。目前MELD评分也已被广泛用于肝移植和TIPS术前评估肝脏疾病的严重性。MELD评分系统中胆红素、INR和肌酐是客观指标，具有较高的准确性和可重复性，且MELD评分无封顶效应，可对肝功能严重损害患者进行更细的分级，有利于准确判断。有研究表明，当MELD评分18时，TIPS术后3个月生存率为40%，MELD评分18时为90%[3]。另有研究显示，当MELD评分10时，患者TIPS术后30d死亡率为0，MELD评分25时为42%[4]。MELD评分和Child-Pugh评分同样具有预测作用，由于Child-Pugh评分有封顶缺陷，MELD评分已在临床推广应用。多数学者认为，TIPS用于治疗肝功能Child-Pugh分级C级的食管静脉曲张破裂出血患者时需满足TB60μmol/L、INR1.8；用于治疗顽固性腹腔积液患者需满足TB50μmol/L、肌酐μmol/L。实施TIPS前应组织消化、介入放射学、肝脏外科等学科专家共同讨论，根据患者的急性生理和慢性健康评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）Ⅱ评分、Child-Pugh评分、MELD评分、肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）指标、胃镜、肝脏CT血管成像（CTangiography，CTA）特征讨论药物和内镜治疗的有效性、再出血危险性、TIPS术的必要性和预后，排除TIPS的禁忌证。以下情况不宜行TIPS治疗：（1）肝功能Child-Pugh分级C级患者且APACHEⅡ评分20，不可逆转的休克状态，Child-Pugh评分12，MELD评分18；（2）右心功能衰竭，中心静脉压15mmHg（1mmHg=0.kPa）；（3）患者年龄60岁，合并肝性脑病、乳果糖无法耐受、糖尿病、慢性肾衰竭需血液透析等；（4）门静脉慢性阻塞伴门静脉海绵状变性；（5）血供丰富肝癌、多发性肝囊肿、肝内和全身感染性疾病[5]。

二、门静脉血流动力学改变

有研究指出，门静脉高压症患者门静脉血流动力学改变对TIPS长期疗效影响巨大[1]。学者们早已注意到门静脉高压症患者术前存在门静脉离肝血流，肝功能的维持主要依靠肝动脉代偿供血，TIPS术后门静脉压力降低，肝动脉供血阻力进一步减小，肝动脉代偿供血增加，肝功能进而改善。若术前门静脉为向肝血流，肝脏血供主要依靠门静脉供血，TIPS术后由于门静脉血流被分流，肝血供减少，肝功能容易受损，尤其分流道门静脉端位于门静脉右支时，因右肝功能受损严重，TIPS术后易发生肝性脑病甚至肝衰竭，影响长期疗效[6]。目前主要通过测量术前HVPG及术后门体静脉压力梯度（portosystemicgradient，PSG）变化来预测TIPS术后长期疗效。HVPG20mmHg，PSG减少≤12mmHg，TIPS治疗食管胃底静脉曲张出血术后再出血率明显升高[1]。然而，由于两者只能在术中监测，术后无法重复测量，操作难度大而受到限制，难以临床推广。有学者近来研究发现，右心房压力可作为TIPS术后死亡率的预测因子，右心房压力升高与TIPS术后死亡率升高密切相关[7]。该研究表明，TIPS术后右心房压力立即升高与术后肝功能进行性恶化密切相关，右心房压力升高不仅因为TIPS术后心脏容量负荷增加，而且还与患者神经内分泌激素变化有关，TIPS术前右心房压力9mmHg时预测患者术后3个月和12个月死亡率的特异度分别为81%、66%[7]。

三、分流道狭窄或闭塞

分流道狭窄或闭塞是TIPS术后的主要并发症。文献报道裸支架1年狭窄闭塞率高达50%以上，严重影响TIPS的长期疗效[8]。分流道狭窄或闭塞的机制复杂，目前认为与支架跟肝静脉成角、局部胆漏刺激、支架内血流冲击、支架位置不当等有关[9-11]。支架再狭窄可复发出血，术后应定期随访，早期发现，通过再次介入治疗，多数患者能保持通畅。早期分流道阻塞与分流道内急性血栓形成和支架位置不当、展开不全而导致支架扭曲成角有关，后期分流道狭窄和阻塞可能为分流道内膜高度增生所致。为解决裸支架狭窄的问题，经过近20年的发展，临床上使用聚四氟乙烯（polytetraflu-oroethylene，PTFE）覆膜支架逐渐取代裸支架。Bureau等[12]研究表明，应用PTFE覆膜支架后，胆漏问题得到根本解决，血管内皮增生减少，明显降低了支架狭窄导致的分流道功能障

碍发生率，覆膜支架患者的1、2年生存率均较裸支架患者有所提高。年美国肝病学会颁布的关于TIPS临床指南中明确指出应用PTFE覆膜支架作为TIPS的首选支架类型[5]。目前国际上通用覆膜支架为Viatorr支架，其一端为1个2cm的裸支架区，其余部分被PTFE覆膜覆盖。据报道采用Viatorr支架的TIPS手术患者1年初次通畅率达80%～84%，通过介入处理后再次通畅率几乎达%[10]。然而，该支架在国内暂未广泛应用，国内研究者模拟Viatorr支架，应用血管内PTFE覆膜材料——Fluency支架，结合裸支架应用于临床，取得较好效果。国内一项随访研究显示，与裸支架相比，应用Fluency覆膜支架能明显降低术后支架梗阻及狭窄发生率，若选用合适的支架长度、放置位置及穿刺角度，还可使支架狭窄发生率降至更低[13]。笔者所在中心进行的一项对照研究显示，应用PTFE覆膜支架可降低患者出血复发率，延长患者的生存率及改善患者生活质量[14]。Angermayr等[15]研究分析TIPS术后患者3、24个月的生存率，结果表明PTFE覆膜支架组生存率明显提高。然而，有研究显示应用覆膜支架和裸支架对于TIPS术后患者肝性脑病发生率的影响差异无统计学意义[8]。国内报道采用Fluency覆膜支架患者术后1年支架通畅率亦可达87.9%[13]。

四、分流道位置

传统TIPS穿刺技术在门静脉穿刺时多选择较易穿中的门静脉右支或分叉部建立分流道，国内外关于TIPS的研究多为门静脉右支或分叉部分流，该分流道存在路径弯曲复杂，操作困难大，分流道过于迂曲容易产生狭窄或闭塞，对于肝静脉较细不利于覆膜支架的应用。随着操作技术的成熟，应更多考虑提高TIPS术后长期疗效，建立的分流道应比较直接、顺畅，更不易形成支架“盖帽”现象。对于TIPS术中门静脉穿刺位置的选择，目前国际上尚无明确统一的临床标准[16]。然而，有学者认为穿刺门静脉左支术后肝性脑病发生率低于穿刺右支[17]。该研究认为：（1）门静脉左支收集胰尾、脾脏的血流，含氨浓度低，门静脉右支主要收集肠系膜上静脉的回流血，肠道是主要的产氨部位，穿刺门静脉右支大量未经解毒的静脉血流进入体循环，容易诱发肝性脑病；（2）门静脉左支供应肝脏25%左右的血流，门静脉右支供应75左右的血流，分流门静脉左支对肝功能影响较小，从而使肝功能受到最大限度的保护；（3）从解剖学上看，从肝中静脉或肝段下腔静脉穿刺门静脉左支建立的分流道直而短，血流动力学稳定，无湍流，随患者呼吸甚至支架移位拉直的情况几乎没有，不易发生分流道狭窄或闭塞。有资料分析表明在术前三维CT及血管超声等技术帮助下行肝段下腔静脉直接穿刺门静脉组患者的支架狭窄率低于右肝静脉穿刺门静脉组，但其长期疗效仍在随访中[12,17]。

五、支架直径的选择

TIPS类似于选择性外科分流术，支架直径大小与门静脉分流量、门静脉压力梯度和控制食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效密切相关。目前，临床应用的支架直径为8～10mm,支架直径大,门静脉分流量大，降低门静脉压力显著,近期疗效好。然而，血中有毒物质如血氨等未经过肝脏解毒，透过血脑屏障最终可引起肝性脑病,且门静脉向肝血流灌注减少可加重肝损害。有研究表明，在TIPS中应用8mm直径覆膜支架最为合适，这不仅可保证支架的有效分流量，提高术后分流流出道开通率，而且肝性脑病发生率也有所降低[18]。

六、曲张静脉的栓塞

TIPS联合胃冠状静脉栓塞（gastriccoronaryveinembolization，GCVE）止血效果优于单纯TIPS或单纯经皮经肝门静脉穿刺行冠状静脉栓塞。有研究表明，单纯胃冠状静脉栓塞术后患者短期内出血复发率高达35%～65%，并有腹腔出血、异位栓塞等风险，故临床已较少单独使用[12，19]。Tesdal等[20]前瞻性分析比较分别采用TIPS和TIPS加冠状静脉栓塞治疗的95例门静脉高压症患者，两组术后2、4年无出血率分别为53%、81%和61%、84%，TIPS联合胃冠状静脉栓塞可明显降低消化道再出血发生率，增加门静脉回流血量和肝血流灌注，改善肝功能，减少肝内分流道口径，降低肝性脑病等发生，有利于预防支架狭窄和门静脉血栓形成，提高临床疗效。TIPS治疗门静脉高压症伴胃底静脉曲张出血更应重视胃底静脉曲张的栓塞，常规直径8mm支架的TIPS难以控制胃底静脉曲张出血的门体压力梯度，增加分流道口径必定加重肝损害和增加肝性脑病发生率。TIPS联合逆行或顺行球囊阻塞的胃底静脉曲张栓塞可减少分流道口径和肝性脑病，防止栓塞后食管静脉曲张的形成,有效提高TIPS术的长期疗效。

综上所述，TIPS以其微创、止血效果确切成为治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的重要治疗方法，其治疗胃底食管静脉曲张破裂出血长期疗效是多因素决定的，临床应用中须术前仔细评估患者、合理选择术式、完善操作方法、选择合适支架，最大限度地降低并发症，充分发挥其临床治疗优势，必将迎来TIPS治疗的新纪元。

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