当前位置： 失血性休克 > 失血性休克指南 > 药学专家张石革从湖南肺结核病聚集性疫
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昨日，有关“湖南结核病聚集性疫情”的消息在网上沸沸扬扬，引起了广泛讨论，事件经过到底是怎么回事呢？我们来梳理一下：
事件起源是年，湖南省益阳市桃江县四中级班出现两例肺结核病例，其中一名学生休学，一名学生转学，但此事没有被公布。此后在至间，该班又连续出现数例肺结核病例，但均未被公布，患病学生家长之间也彼此保密。年7月，有患病学生家长在疾控中心发现多名班学生前来疾控中心拿药，怀疑该班群发肺结核。但消息一直未被公布。
年11月，有学生向媒体爆料，今年8月份湖南省益阳市桃江县四中发生群发肺结核，有超过50人患病，部分学生和家长要求学校放假被拒绝。11月16日，桃江县政府就此事件处理进展通报称，已有近九成患病学生已经复学或者可以复学。
年11月17日，湖南省卫计委通报桃江四中结核病疫情：截至年11月16日，共发现29例肺结核确诊病例和5例疑似病例，另有38名学生预防性服药，共计72名学生接受治疗和管理，对疑似及预防性服药学生的诊断待观察、复查后再予以确认。疫情已得到有效控制。
国家卫生计生委高度重视媒体反映的湖南省桃江四中结核病聚集性疫情。国家卫生计生委主任李斌立即批示，责成当地核实情况，及时公开发布准确信息，全力以赴做好患病学生的治疗工作。11月17日下午，相关工作人员和防治专家已到达湖南省桃江县督导当地疫情处置工作。同时，湖南桃江县纪委称将对疫情处置工作是否存在失职渎职行为展开调查。
以上就是整个事件的经过，让人触目惊心的，是事件中涉事学校和当地疾控中心的迟钝乃至麻木，从年开始，国家就开始建立传染病网络直报系统，肺结核属于乙类传染病，需要在24小时内上报。在此事中，涉事学校和疾控中心有无及时上报？如果没有，是漏报或瞒报？若因未认真落实相关措施而导致疫情扩散，又该担何责……这些问题，都亟待廓清。不过相信随着国家卫计委介入，这场结核病聚集性疫情事件会以廓清各方责任，乃至依法依规问责收场。
“肺结核”即“痨病”一直是民间传说中的绝症，红楼梦中的林黛玉就是因肺痨而英年早逝，网上这系列新闻的出现，可能会给不了解“肺结核”这个病的大众带来恐慌，所以，今天小房子特意请药医院张石革教授给大家谈谈肺结核之用药与预防。
肺结核俗称“痨病”，是一个历史悠久(大约多年)的病种。是由结核分支杆菌侵入肺部所引起的感染，为一种慢性和缓发性传染病，潜伏期约4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位(颈淋巴、脑膜、肾、腹膜、肠、皮肤、骨骼)也可继发感染，因此，又可称为淋巴结核、肾结核、腹膜结核、肠结核、骨结核等。
关于肺结核1肺结核有其独特的地方肺结核主要经呼吸道传播，传染源是接触排菌的肺结核者，当传染性肺结核者通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔将结核菌喷出体外，在空气中形成飞沫，大一点很快落在地上，小一些的飞沫很快蒸发形成含有结核菌的微滴核，长时间悬浮在空中，如果空气不流通，空气中的微滴核就会被在这个环境中的健康人吸入，可以引起感染。
肺结核分原发、继续性两类。所谓原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于3岁以下的小儿。此时，人体的反应性较低，病灶局部反应亦轻微，结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。潜伏在肺内细菌活跃，病灶部位多在肺尖附近，结核菌一般不播及淋巴结，亦很少引起血行播散。但肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。显然与原发性肺结核有所不同，可认为是发生在人体内的Koch现象。
结核分支杆菌有别于其他细菌的独特地方：
（1）生长期缓慢，甚至可处于对抗结核药不敏感的休眠状态。
（2）结核杆菌的细胞壁富含脂质，使很多药物不宜穿透。
（3）菌株常生长在药物不易到达的特殊环境中(如巨噬细胞内，结核纤维化、干酪样或厚壁空洞病灶内)。故分枝杆菌感染对药物的治疗反应缓慢，需要长期治疗(8个月甚至更久，且不能间断)。
（4）结核感染菌群有4种，前期的用药主要是杀死了活跃的细菌，就像“枪打出头鸟”，活跃的细菌一旦被杀死，人体的表现就是症状的好转、消失，但体内静止菌株并未被杀死，一旦人体的抵抗力低下，它就会出来活动，造成结核病复发。且再次治疗时，会带来耐药性的风险。
典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲减退、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线健康检查时偶被发现。亦有以突然咯血才被确诊，追溯其病史可有轻微的全身症状。少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状，而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎。老年肺结核者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。
（1）全身症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。
（2）呼吸系统症状：通常为干咳或带少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性。约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关。咯血后常有低热，可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染；若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克；偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀，应立即进行抢救。
病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，其呼吸困难症状尤为严重。
（3）体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜黏连增厚时，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位与叩浊，对侧可有代偿性肺气肿征。
2结核病的初治药物方案有哪些？所谓初治，即未经抗结核药治疗的结核病例，有的痰液涂片结核菌阳性(涂阳)，病情较重，有传染性；也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。
初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短程化疗方案，使痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。
（1）前2个月强化期用链霉素(S)或乙胺丁醇(E)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，一日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平，一日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。
（2）亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角数字为一周用药次数)。
（3）亦可全程间歇用药，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。
（4）强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(P)或乙胺下醇，巩固期用2种药10个月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。
（5）强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1HS/11H2S2表示。
以上（1）、（2）、（3）为短程化疗方案；（4）、（5）为“标准方案”。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。
初治涂阴培阴患者，除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日应用)；③1SH/11HP(或E)。
对初治患者，国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案，可供制订治疗方案时参考。
3结核病的复治药物方案有哪些？复治方案即对肺结核复发者、初治化疗方案不合理、结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复者的治疗方案。复治病例应选择敏感药物联合治疗，可依据药物敏感试验的结果。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的很少用过的，或曾规则联合使用过药物(可能其致病菌仍对之敏感)另订方案，联合两种或两种以上敏感药物。
复治病例一般可用以下方案：
（1）2S(E)HRZ/4HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。
（2）初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那毒素(K)、丙硫异烟胺(Th)、卷曲霉素(Cp)，应严密观察药物不良反应，疗程以6～12个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若瘘菌阴转，或出现严重不良反应，均为停药指征。
4牢记肺结核的药物治疗原则有多少？肺结核的治疗原则可以归纳为10个字：则即“早期、联合、适量、规律、全程”。
（1）所谓早期是对确诊的结核患者及早用药，以利于杀灭结核菌；联合是选用两种或两种以上的抗结核药合用；适量意为发挥药物最大治疗效果而又产生最小的不良反应；规律是指在强化阶段和巩固阶段一日1次用药或一周2～3次间歇用药都有规律性；全程意指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药时间。
（2）采用直观治疗或督导服药，提高用药的依从性，即在药师、医师或家属的监督下服药，保证患者完成全疗程，达到彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延、诱发耐药性。
（3）提倡联合用药，结核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐药菌株，敏感菌株在抗结核疗程中极易产生耐药性，单一给药治疗常常导致失败。联合用药则可交叉杀灭对其耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。因此，治疗结核病至少应同时使用3种药物。至于4联、6联或8联治疗则取决于疾病的严重程度、以往用药史和结核杆菌对药物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可应用氨硫脲、氯苯吩嗪、氧氟沙星或左氧氟沙星、加替沙星作为联合用药之一。
（4）推荐短程疗法，一般初始2个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌性药，后4个月以利福平和异烟肼巩固；复治病例强化期加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐药性；与异烟肼联合应用呈互补。短程(6～9月)疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用3联甚至4联。常用者为利福平、异烟肼，其他用药有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。短程疗法的优点是：①近期疗效好，6月后痰菌可全部转为阴性；②远期随访其复发率与长程疗法2年相仿；③用药量少、毒性反应轻。
（5）长程疗法和间歇疗法：短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能痊愈，而长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药1～2次，链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大，链霉素可一日0.75g于下午2时左右给药，对氨基水杨酸钠一次2～3g，一日4次，儿童～30mg/(kg.d)，分4次给予，于餐后给药；但利福平，异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。
（6）对干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，均应尽早使用抗结核药。亦可在使用有效抗结核药的同时，加用糖皮质激素(泼尼松一日15～20mg，分3～4次口服)，以减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及胸膜黏连。待毒性症状减轻重，泼尼松剂量递减，至6～8周停药。糖皮质激素对已形成的胸膜增厚及黏连并无作用。因此，应在有效的抗结核治疗基础上慎用，对结核活动期禁用激素。
5远离结核病，您能做些什么？一个未治疗痊愈的结核病者的传染源大约可以传播给15个人，因此，预防是最重要的。
（1）对结核者实施早隔离(住所、被褥、餐具、食品、用具)，实施分餐，减少接触。
（2）房间要定时开窗通风，保持室内空气新鲜。据统计，每10分钟通风换气1次，4～5次后可以吹掉空气中99%的结核杆菌。
（3）培养良好的卫生习惯，洗漱用具专人专用,勤洗手，勤换衣，定期消毒等。
（4）咳嗽、打喷嚏时应用纸巾捂住口鼻，痰要用纸包好焚烧，不要随地吐痰。避免结核病菌通过飞沫传染其他人。
（5）增强体育锻炼，生活要有规律，注意饮食营养和睡眠充足，保持健康心理，增强身体抵抗力，少去人员密集度地方，减少得病和发病的机会。
（6）卡介苗能预防结核，特别是预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核病。新生儿是主要的接种对象，一般出生当日在接生单位(医院、妇幼保健院)进行及时接种，未及时接种的在居住地的社区卫生服务站(村卫生室)进行免费补种。
作者介绍
张石革
北京大学第四临床医学院，医院主任药师(教授)，毕业于北京医科大学。负责新药研发与评价、临床药学、药物治疗学。
现任职于国家卫生计生委(原卫生部)《中国国家处方集》《全国合理用药监测》办公室核心组专家；国家人社部考试中心国家执业药师资格考试大纲和命题专家；国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心专家，国家食品药品监督管理总局药师培训专家；卫生部《中国药房》杂志常务编委；卫生部《医院用药评价与分析》杂志副主编以及《中国医药导刊》杂志、《中国执业药师》杂志、《中国全科医学》杂志、《中国现代医药学》杂志等10余杂志常务编委等。
医院工作历程中，曾先后发表医药学术论文篇(第一作者)，主编学术专著(第一主编)33部。如《新药临床药理与应用手册》《性传播疾病的诊断与药物治疗学》《老年病诊断与药物治疗学》《抗感染药物临床应用指南》《药学监护》《代谢综合征药物治疗学》《药品不良反应的防范与救治》等；协助编著(第二主编或编委)学术著作15部，如《中国国家处方集》《中国非处方药-用药手册》《国家新药新制剂总览》《骨质疏松临床治疗学》《当代神经与精神科用药选择》《梅毒病学》等。先后获得国家科技进步二等奖1项，北京市、天津市科技成果奖或科技进步奖7项。～年赴法国学习，8年赴英国考察。年赴美国考察。
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