程少为好大夫在线 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8505703.html急性消化道出血是临床较常见的内科急症之一，在第一时间对患者实施快速而有效的诊疗是抢救患者生命、改善患者预后的关键。
图（1）
一快速诊断思维
消化道大出血是疾病的一种临床表现，主要表现为呕血、黑便、贫血面容、心动过速、体位性低血压等。
1、急性消化道出血的患者需在第一时间进行出血量的评估，主要包括：
①呕血、黑便量、颜色及速度；②心率、血压、面色及其变化；③血红蛋白水平及其变化。■如大便隐血阳性：提示出血量5ml；■如有黑便：提示出血量50ml；■如有体位性低血压等：提示出血量ml；
■如有循环血流量变化：提示出血量ml.
表（1）出血量的评估
2、其次，需要判断是否为活动性出血：可根据肠鸣音、尿素氮及血红蛋白水平变化进行判断。
3、对出血部位及出血原因做出大致的判断：可以根据患者的年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物等病史。常见的出血原因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管胃静脉曲张破裂出血等。出血部位除了上消化道、下消化道以外，还需考虑小肠，胆道等。
二上消化道大出血风险分级
国际共识推荐对患者进行风险评估，风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机。内镜结果、临床及实验室特征对急性出血的风险分级有重要意义。
目前常用的风险评分是Rockall评分系统、Blachford评分系统、以及AIMS65评分系统。
■Rockall评分系统：Rockall评分系统基于年龄、休克、合并症、诊断、近期出血的内镜痕迹。有文献指出，Rockall评分6的患者死亡的风险较高。但是，Rockall评分系统不能预测再出血的风险，同时需要内镜检查结果。因此，此评分系统的有效性存在争议。
■Blatchford评分：Blatchford评分系统的特点是不需要内镜检查，主要基于血尿素氮、血红蛋白、收缩压、脉搏、晕厥、肝病、心力衰竭等（见下表2），评分在0～23之间，评分越高，胃镜越有必要！
■AIMS65评分系统：AIMS65评分系统是另一较新的评分系统，通过收集美国所医院住院患者胃镜前检查的数据，统计出与住院患者病死率相关的5个因素，包括白蛋白、凝血国际标准化比值(INR)、收缩压、年龄及意识状态（见下图2和表3）。此评分系统对于预测住院患者的病死率较为准确；另外，AIMS65评分对风险评估有一定意义，也用于胃镜前的评估。
表（2）：Blatchford评分
图（2）：AIMS65风险评分
危险因子病死率（%）0个0.31个1.02个3.03个9.04个15.05个25.0
表（3）：AIMS65风险评分
三紧急处理
消化道大出血的紧急处理包括：
1、平卧或侧卧，防止呕吐物窒息；
2、开放静脉通路（外周静脉或中心静脉）；
3、通过补液，使用血管活性药物，针对性地使用有效止血药物等，维持生命体征平稳；
4、通过有效灌注或有效氧合作用（如吸氧）等，保护重要脏器的功能。
四急诊胃镜检查
急诊胃镜检查对于出血的定位及定性具有重要意义，同时可进行针对性的治疗以最快达到血流动力学稳定。
急诊胃镜的基本条件包括：1、患者生命体征稳定；2、事先清空胃腔内残留物与血液；3、家属理解同意。大部分出血的患者建议早期胃镜（24h内）检查。但是，关于利用早期胃镜进行风险评估及针对性治疗，是否可以影响患者的预后及医疗资源的使用，还没有统一的定论。Jairath等对例患者进行的前瞻性研究表明：与晚期行胃镜检查相比，早期胃镜检查有助于更好地控制高危患者的出血，降低住院天数，但是，与病死率及手术需求无明显联系。
图（3）：奥林巴斯电子胃镜系统
五输血时机选择与标准
输血时机需要结合患者的实际情况做出决定，出血速度、出血量、血红蛋白均是决定输血时机的重要依据。血红蛋白是较为客观的指标，关于血红蛋白的参考指标是临床医生关心的问题。
一项例急性出血患者的随机对照试验(RCT)指出，较为严格的输血指标比宽松的指标更有利于改善患者的预后：
与血红蛋白90g/L时输血相比，在血红蛋白70g/L时输血，患者输血机会减少，输血单位减少，病死率降低，并且，再出血风险及并发症发生率下降。
在肝硬化的患者中，ChildA、B级的患者遵从严格输血指标，再出血及病死率较低。但是，ChildC级的患者则无明显差异。因此，输血的选择依据个体化原则，大部分患者可采用严格的输血指标，但对于高危患者，如不稳定冠心病等，缺血会引起一系列不良事件，宽松的输血指标较适用。若患者具有活动性出血及低血容量征象，则需要及时输血；食管胃底静脉曲张出血的患者，应避免过度输血，血红蛋白需控制在10g/L以下。
六针对凝血功能异常的处理
针对凝血功能异常患者的处理，尤其注意是否使用抗凝药物与停药的问题。此外，需注意以下几个问题：
注意事项
1、活动性出血、凝血功能异常(INR1.5)或血小板减少(0/ml)的患者：需输注血小板及新鲜冰冻血浆(FFP)。
2、若患者INR3：需等到凝血功能纠正后再进行胃镜检查。经胃镜评估有再出血风险的患者：需及时输注FFP。
3、服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集的患者：若出现危及生命的大出血，需考虑输注血小板。
4、若患者有近期支架植入（1年）或急性冠状动脉疾病：需要在咨询心内科医师后方可输注血小板或停药。
综上所述，遇到急性消化道出血的患者，需根据患者的临床症状、实验室结果、风险评分及辅助检查，对患者的病情及预后做出准确的判断。同时，根据患者的实际情况及时进行内镜诊疗，掌握合适的输血时机，注意一般对症处理，最大程度地改善患者预后。
（本文来自：普外时间；原作者：缪青等）
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