肿瘤患者突发休克,第一时间做些什么

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导读

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。按照成因，可以分为心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、低血容量休克等等。肿瘤科日常诊治工作中经常遇到的情况多为感染性休克、过敏性休克和低血容量休克。以下为这三种休克的诊断依据、医嘱及注意事项的参考及建议。

感染性休克

初诊依据

1.继发于全身/局部感染，畏寒/寒战伴高热；体温突然升高（39℃以上）或突然下降（36℃以下）；早期过度换气，呼吸性碱中毒及神志改变。

2.继而出现面色苍白，肢体湿凉。发绀，神志障碍，血压下降12.0kPa(90mmHg)以下，脉压2.6kPa(20mmHg)，尿量减少(少于30ml/h)。

3.或出现“暖休克”现象：皮色红，肢端湿暖，皮肤干燥、血压稍低等。此现象多见于感染性休克早期。

4.白细胞明显增高，可出现中毒颗粒．或幼稚细胞10％。

5.脓毒症休克临床表现。①高排低阻型，外周血管扩张、阻力降低，心脏能维持较高的心排血量，氧耗相对较高，多见于脓毒症早期。②低排高阻型，常以间歇性高热伴寒战起病．可有体温不升，皮肤四肢厥冷，发绀。少尿或无尿，休克出现较早且持续时间长。常见于革兰阴性菌感染或内毒素血症。

首诊医嘱

1.按内科护理常规(建立特别护理记录单)。

2.病危通知。

3.特级或一级护理，平卧位。

4.暂禁食。

5.吸氧，2～4L/min。

6.青霉素皮试(用青霉素前)。

7.记24h出入量。

8.留置导尿。

9.测血压、脉搏、呼吸，1/30min。

10.血培养+药敏，血常规，生化全套。血气分析．CO2结合

力。血浆D-二聚体检测，抗-HIV，TPPA。

11.中心静脉压测定。

12.床边心电图，胸部X线摄片(必要时)。

13.尿常规，粪常规。

14.膀胱冲洗，2/d。

15.口腔护理，2/d。

16.0.9％氯化钠注射液ml，静滴，立即。

17.ml右旋糖酐-40，静滴。

18.5％碳酸氢钠注射液ml．静滴(根据血气分析酌情应用)。

19.10％葡萄糖液ml+间羟胺10～20mg+多巴胺20～40mg，静滴。

20.0.9％氯化钠注射液ml+氨苄西林3.0g，静滴，2/d。或氧氟沙星ml，静滴，1/d。

21.甲硝唑注射液ml(抗厌氧菌感染时)，静滴，1/d。

22.与患者家属签署清创手术知情同意书；输血／血液制品治疗知情同意书；或气管切开术知情同意书；或气管插管和机械通气知情同意书(必要时)。

23.与患者及其家属签署患者病情告知书；医保使用自费药品和医用耗材告知同意书；特殊用药同意书。

24.与患者及其家属签署拒绝或放弃医学治疗告知书；或自动出院或转院告知书。

注意事项

1.进住ICU监测血压、呼吸、体温、血氧饱和度。监测中心静脉压。

2.积极抗感染治疗，根据药物的适应证、抗菌活性以及耐药性的变迁等因素来选用抗菌药物。局部感染灶(原发感染灶和迁徙性病灶)的寻找和处理。早期进行血液滤过。感染性休克除积极控制感染外，应针对休克的病理生理给予补充血容量，纠正酸中毒，采用血管扩张药物调整微循环。保护心、脑、肾。防治DIC。

过敏性休克

初诊依据

1.有过敏原接触史。患者表现恐惧感、心慌、烦躁不安、头晕或大声叫喊，并可出现弱视、黄视、幻视、复视等；继而意识朦胧，乃至意识完全丧失。对光反射及其他反射减弱或丧失。

2.过敏的前驱症状，包括皮肤潮红或一过性皮肤苍白、畏寒等；周身皮肤发痒或手掌发痒，皮肤及黏膜麻木感，多数为口唇及四肢麻木感。继之，出现各种皮疹．多数为大风团状。

重者见有大片皮下血管神经性水肿或全身皮肤均肿。此外，鼻腔、咽喉黏膜亦可发生水肿，而出现喷嚏、流清水样鼻涕，声哑，呼吸困难、喉痉挛等。不少患者并有食管发堵、腹部不适．伴以恶心、呕吐等。

3.血压急剧下降至休克水平，即90/60mmHg以下。如果原来患有高血压的患者，其收缩压在原有的水平上猛降至90mmHg。亦可认为已进入休克状态。

首诊医嘱

1.按重症监护常规(建立急救特别记录单)。

2.特级或一级护理。

3.流质饮食。

4.病重或病危通知。

5.平卧位。

6.吸氧。2～4L／min。

7.测血压、脉搏、呼吸。每15～30分钟1次。

8.0.1％肾上腺素1ml，皮下注射，立即。

9.氯苯那敏10mg或异丙嗪25～50mg，肌注。

10.5％葡萄糖液40ml+地塞米松10mg，静注，立即。

11.10％葡萄糖液ml+间羟胺40～mg，静滴。

12.ml右旋糖酐-40，静滴。

13.5％葡萄糖液ml+维生素C3.0g，静滴。

14.尿常规、尿隐血试验，粪常规。

15.血常规，肝、肾功能，出凝血时间．凝血酶原测定。血钾、钠、氯化物，CO2结合力测定，血气分析，抗-HIV，TPPA。

16.心电图，胸部X线摄片。

17.与患者家属签署患者病情告知书；医保使用自费药品和医用耗材告知同意书。

18.与患者家属签署气管切开术知情同意书；或气管插管和机械通气知情同意书。

注意事项

1.过敏性休克属于急症，必须当机立断，不失时机地积极处理。立即脱离或停止进入可疑的过敏物质。可在注射或叮咬的局部用0．1％肾上腺素皮下注射以减缓过敏物质的吸收。

2.如有明显支气管痉挛，可以喷雾吸入0.5％沙丁胺醇溶液0.5ml，以缓解喘息症状．必要时可以气管插管。

3.本病发展很快，因此必须及时做出诊断。凡在接受(尤其是注射后)抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能。

低血容量性休克

初诊依据

1.临床表现取决于血容量丢失的程度、休克持续时间、机体的代偿反应、原发病及伴随疾病情况等，包括休克本身的表现和原发病的表现。

(1)轻度休克：血容量减少不足20％，失血量～ml。表现为四肢发凉、面色苍白及血液再灌注延迟、口干、出汗、脉率加快、脉压缩小、皮下静脉塌陷、中心静脉压开始下降。大多数患者平卧位血压仍可在正常低限。

(2)中度休克：血容量减少20％～40％，失血量为1～ml。四肢发凉，肢端发绀、烦躁不安或淡漠、脉搏细速、收缩压明显下降至75～60mmHg，脉压显著缩小，中-U静脉压显著下降，尿量减少。

(3)重度休克：血容量减少40％以上．失血量～0ml。面色极度苍白、口唇及肢端明显发绀、呼吸急促或不规则、四肢冰冷、表情极度淡漠、尿量显著下降。收缩压下降至60mmHg以下．中心静脉压极度下降或为零，心电图可显示心肌缺血的表现，如病理性Q波和ST—T段压低。

2.中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。早期和轻度低血容量性休克的识别往往有困难。原发病尤其是出血或体液丢失现象的证实，对休克病因的诊断十分重要。而皮肤弹性、尿量、血压、脉搏、血细胞比容及血电解质的检测和密切随访则可帮助判断失血或体液不足的程度。

首诊医嘱

1.按重症监护常规(建立特别护理记录单)。

2.特级或一级护理。

3.病危通知。

4.心电监护。

5.平卧或中凹卧位。

6.吸氧，2～4L/min。

7.测血压、脉搏、呼吸，15～30min1次。

8.中心静脉压测定。

9.记24h出入量。

10.留置导尿。

11.血型(ABO+Rh)，血交叉配合试验，血气分析，血常规，电解质．肝、肾功能，血浆D-二聚体检测，凝血四项(PT+APTT+TT+FIB)，HBsAg，HCV，抗-HIV，TPPA。

12.心电图，胸部X线摄片。

13.尿常规。粪常规。

14.膀胱冲洗，2/d。

15.口腔护理，2/d。

16.人血白蛋白10g，静滴。

17.0.9％氯化钠注射液～0ml，静滴，立即(45min内)。

18.多巴胺40mg，静注(补足液量后)。

19.-ml右旋糖酐-70，静滴。

20.与患者家属签署患者病情告知书：医保使用自费药品和医用耗材告知同意书；特殊用药同意书。

21.与患者家属签署清创手术知情同意书；输血/血液制品治疗知情同意书。

22.与患者家属签署气管切开术知情同意书；或气管插管和机械通气知情同意书；或中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书；或拒绝或放弃医学治疗告知书；或自动出院或转院告知书。

注意事项

1.补充血容量：低血容量休克的治疗首要措旋是迅速补充血容量，因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效回心血量。在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血或防止继续失液。补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺。

2.补充电解质、维生素：轻度休克常用生理盐水、平衡液、右旋糖酐及血浆。而以晶体溶液为首选。在抢救中、重度休克时，液体种类的选择常有较多矛盾，一般情况下补充细胞外液容量以平衡液为主，右旋糖酐有利于血容量的维持。存在大量失血时适当输新鲜全血。

3.输血注意：内出血未被污染时，可进行自体血回输。宜行静脉切开或深静脉置管，大号针头快速输血、输液。大量输血易引起出血和低钙血症，可给予静脉补充氯化钙或葡萄糖酸钙，必要时给予新鲜血浆或凝血酶原复合物。大量快速输血可使患者体温骤然下降。故大量输血时应注意监测体温。大量输血要注意肺栓塞的可能等。

4.手术治疗：药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗。

参考文献

张诚华，胡团敏，辛军主编,住院医师首诊手册,人民军医出版社,.12,第14-21页。