病例报告扩容临界点在脓毒性休克患

在脓毒性休克患者的抢救共识中，早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的液体复苏策略曾被认为能降低脓毒性休克患者的病死率，其目的是让患者在规定时间内使中心静脉压达到在8~12mmHg（1mmHg=0.kPa）之间、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg?h）、上腔静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。但随后很多的临床研究推翻了这个观点，认为EGDT策略并不能降低脓毒性休克患者的病死率。笔者在临床上也发现：补液方案虽然有明确目标导向，但每个患者进行液体复苏的"临界点"都不一样，且判断困难。有研究表明，在实施EGDT方案后的24h内，高达67%患者出现过量补液的现象。由于脓毒性休克患者往往伴有脓毒性心肌抑制、心肌收缩力下降，随着液体复苏时间的推移，补液量逐渐增加，很多患者并未改善组织灌注，反而有将近50%的脓毒性休克患者并发了急性心功能不全，一部分患者出现急性肺水肿甚至多脏器功能衰竭综合征，为后续的抢救带来极大困难。

液体管理是脓毒性休克患者最复杂的一个环节，容量窗往往难以把握。为此，笔者首先在临床上提出脓毒性休克患者都存在"扩容临界点"这一概念。"扩容临界点"是脓毒性休克患者在快速补液扩容与维持液体平衡之间的一个转折点，在临界点之前可以快速补液扩容，在临界点以后需要根据临床实际情况适当减少补液量和降低速度。"扩容临界点"并非一个有显著临床体征的时间节点，它与脉波指示剂连续心排血量监测技术（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO）、肺动脉漂浮导管等有创性监测手段不同，需要对患者生命体征的动态变化、病情反馈、阶段转变等进行汇总、分析，方法简便可行，具备一定的指导意义。下面以一个临床病例结合相关文献来进行分析汇报。

一、病例资料

患者女性，57岁，既往有2型糖尿病病史。年7月31日因"反复腰痛伴双下肢放射痛1年，加重1周"入院，入院诊断为"腰椎间盘突出症并椎管狭窄"，年8月2日，在入院后的第40个小时，患者出现呼吸气促，并进行性加重，伴发热、寒战、心慌、头晕、汗出等症状，体温上升至38.8℃，心率次/min，血压71/36mmHg，氧饱和度91%，转入重症医学科抢救。复查患者感染性指标显著升高，其中降钙素原值ng/ml。根据患者症状、体征及相关检查结果，考虑诊断符合严重脓毒症、脓毒性休克，按脓毒性休克集束化抢救方案进行，如：目标导向性液体复苏、经验性广谱抗菌治疗（亚胺培南西司他丁钠1g，q6h）、无创呼吸机辅助通气、各脏器功能支持措施等。

在实施早期目标导向性液体复苏策略后的6h内，共给患者输注了ml液体，其中晶体液1ml、胶体液ml、新鲜冰冻血浆ml，患者的心率、血压有一定程度好转，使用去甲肾上腺素剂量轻度减少，由60ng/min下降至54ng/min（图1）；血乳酸值由9.1mmol/L下降至5.1mmol/L。但此后患者的尿量并没有随着补液量的增加而增加，反而逐渐减少，在转入后的第7个小时左右尿量下降至5ml/h。随着时间的推移，进入患者体内的补液量的不断增加，患者心、肺负荷逐渐加重，氧饱和度由%下降到93%~95%之间。转入后第12个小时复拍床边胸片显示：患者双肺出现大团块状渗出影，肺动脉段显著增宽，心影较前显著增大，左侧肋膈角变钝，提示急性肺水肿（图2）。

图1患者液体复苏后24h生命体征变化趋势图

图岁脓毒性休克女性患者胸部正位片　a为刚转入ICU第1个小时拍摄；b为转入ICU第12个小时复查

在转入后第14个小时，在镇静程度没有改变的前提下，继续给予积极的补液策略，患者的血压反而较前1个小时下降10mmHg，患者心率却再次升高至次/min以上，需要更大剂量（60ng/min）的去甲肾上腺素维持循环，而此时，患者的尿量没有增多，低于5ml/h，接近无尿；动脉血乳酸值继续维持在5.5~7.0mmol/L之间偏高水平。查体发现患者气道内分泌物增多，听诊双肺野啰音显著增多，提示患者出现急性心力衰竭。同时进行床旁被动抬腿试验，先使患者半卧位45°维持10min，然后改为平卧位，调节床尾来抬高双下肢45°持续2min，观察期间患者心率由次/min上升至次/min，平均动脉压升高2mmHg。根据以上临床综合信息，笔者判断在患者转入ICU后的第13~15个小时之间的时间段即为"扩容临界点"（图1）。

在本病例中，患者达到"扩容临界点"后的治疗策略是：适当减少补液量，维持出入量平衡。在转入ICU后第16~24个小时减少补液至ml，占为全天总入量ml的18.2%，并减慢输注速度至ml/h。继续予去甲肾上腺素维持患者循环，加用正性肌力药物多巴酚丁胺增加心输出量。转入后第16小时，复查结果：B型钠尿肽前体大于pg/ml、血肌酐.3mmol/L、谷氨酸氨基转移酶U/L，提示患者心肺肝肾功能持续恶化，接近少尿状态。经家属同意，在转入后的第21个小时给患者实施床旁连续肾脏替代疗法。与此同时，查体发现患者脊柱L5水平棘突旁皮肤红肿，经B超检查发现一个局灶5cm×1cm液性脓肿，请外科行局部清创、感染灶负压引流术。经抢救，患者病情逐渐稳定，呼吸功能好转，在转入重症医学科后的第7天顺利脱机、拔管，第10天转回原科室继续治疗，年8月27日（抢救后第26天）出院。

二、讨论

液体管理是重症医学科日常工作中非常重要的一个环节，是维持患者血流动力学稳定的必要条件。脓毒性休克患者由于有效血容量减少、心肌泵功能下降、组织细胞氧代谢障碍、毛细血管通透性增加等多重复杂因素，非常容易出现急性心力衰竭、肺水肿，临床上补液的窗口往非常狭窄。补液量不足会导致肾功能损害，而补液过负荷则容易导致急性心、肺、脑功能不全，临床上常常难以把握补液的剂量与速度。根据Frank-starling曲线可知，处于心功能曲线陡峭上升支部分时，患者对容量的反应性较好，而处于心功能曲线平台期的患者的容量反应性则较差，过量扩容会直接加重肺水肿。中国重症超声研究组研究发现：对于全心功能极差的患者，如射血分数（ejectionfraction，EF）30%的患者的容量反应性比较差，只有EF值在30%~60%之间的患者对容量反应性较好。

笔者认为，所有的脓毒性休克患者都存在"扩容临界点"这一概念。在很多市县级以下的基层医疗单位，由于条件限制，未能普遍开展有创性学流动力学检查或使用特殊监测如重症超声设备等。医院，由于有创性监测本身也存在一些不足，比如价格昂贵、穿刺伤害、导管相关性感染、数据差异性较大等问题，并非全部患者都愿意接受有创性血流动力学监测。故在缺乏有创性监测手段的情况下，通过汇总患者的各项基础生命体征、检查结果、临床症状及体格检查等方面数据来分析患者的心肺功能负荷，判断患者的"扩容临界点"，具有重要的临床指导意义。本方法简便、可操作性强，有助于连续性观察病情变化，提高临床医生的观察及分析能力。

以下为笔者设计的脓毒性休克患者液体管理评估表（表1），以每小时为单位进行连续性观察，若出现以下12项观察指标中的8项以上（其中6、9、10三项为必须满足项），即可考虑患者前负荷过重，达到"扩容临界点"的可能性较大，需重新制定补液策略，预防肺水肿恶化。

表1脓毒性休克患者液体管理评估表

事实上，目前没有任何单一的参数可以完全反映脓毒性休克患者血流动力学改变的全貌，必须全面掌握患者的所有生理、生化、影像及监测数据做出综合判断。重症患者液体管理策略是一个以血流动力学的理论为基础，根据机体的动态和反馈，制定的目标导向定量治疗过程，由于病因、基础病及病情危重程度不同，脏器功能存在差异等实际情况，每位脓毒性休克患者的"扩容临界点"均不一样。笔者提倡临床医生全面分析各项生命体征数据，结合实验室检查、影像学结果及症状体征等资料综合研判方能得出相对准确的结果，尽量做到在指南规范之下的充分个体化。接下来，笔者将开展前瞻性、随机对照的脓毒性休克患者血流动力学监测，检查"扩容临界点"与以上临床观察指标的相关性，利用PICCO监测获取更多的数据支持。

[引用本文]:戚振红,马明远,邓梦华,等."扩容临界点"在脓毒性休克患者液体复苏中的指导意义——附一例报告[J/CD].中华重症医学电子杂志,,4(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02.

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