辛状医院越级手术致患者死

基本案情：

患者因反复右上腹疼痛半年加重一周，于年x月6医院就诊，入住普外科。经诊断：肝内胆管结石、胆囊结石、脂肪肝、高血压病。年x月9日14时30分，医院医师为患者实施了“腹腔镜下肝左叶切除+胆囊切除术+胆道镜探查取石术”。手术前，签署了手术知情告知书，告知了诊断、手术方式、手术目的、预期效果及手术风险。手术中，手术医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克，因医方对术前准备不足、术中出血认识不足、抗休克措施不力造成失血无法控制，手术于当晚22时10分结束。患者术后即转入ICU，经抢救病情仍无缓解。医院方考虑失血性休克，与患者家属沟通，于同年3月10日2时再行“剖腹探查术+止血术”，手术于当日上午9时09分结束，术后患者再次转入ICU，患者病情进一步恶化，经抢救无效于年x月10日23时xx分死亡。

是否尸检：

患者死亡后未进行尸检。

鉴定意见：

审理中，某省医学会医损鉴（）xxx号医疗损害鉴定意见书，其中分析说明如下：（一）医方的诊疗行为分析：1.根据患者入院时的病史，医方入院诊断“肝内胆管结石，胆囊结石，脂肪肝，高血压病”成立，有手术治疗的指征。医方选择“腹腔镜下肝左叶切除+胆囊切除术+胆道镜探查取石术”的术式不违反医疗常规。术前对手术方式、目的、预期效果、手术风险等向患方进行了告知。2.医方存在的过错：（1）术前讨论流于形式，无参加讨论人员的发言记录，对术前检查结果无分析意见，无相关预案处理措施：患者是否存在肝内胆管内感染，术前是否应抗感染治疗无分析意见。（2）术前检查不全面，术前有“磁共振1.5，胰胆管水成像MRCP”的医嘱和执行，但病历中未见该检查报告，且病程记录、术前讨论中均未提及该检查的相关情况。（3）第一次手术记录记载：“病人突然出现血压下降，不能维持。立即中转开腹，计划尽快结束手术”，但实际手术时间又延长几个小时，手术时间总计近8个小时。患者术中出现不明原因休克的情况下，应尽快结束手术，而医方坚持完成肝左叶切除；手术记录也不能完全反映术中情况；据麻醉单记载“术中阻断肝门三次，最长一次达33分钟，失血约ml,输血ml。”患者术中出血量多，但输血量严重不足，亦未及时补充血小板、冷沉淀、凝血因子等；术中肝门阻断次数过多、时间过长。（4）病历书有前后矛盾、不规范之处（如第二次手术的时间）。（二）因果关系及原因力大小分析：患者死亡后未行尸体病理解剖，具体的死亡原因无法明确。根据现有鉴定资料，该患者术中、术后大量出血，于ICU行血流动力学监测，PICCO监测结果示低排高阻型，符合低血容量休克的血流动力学表现，支持失血性休克的诊断。临床分析考虑其死亡原因符合严重失代偿性失血性休克难以控制、纠正导致的全身多脏器功能衰竭。由于医方对该患者的重视程度不够，术前讨论流于形式，且对术中出血认识不足，未能及时补足有效循环血量，对患者术中突发休克的原因未进行认真分析，抗休克措施不力，且在抗休克效果不佳的情况下，未能及时中止手术，反而继续进行长时间的手术，加之术中肝门阻断时间长，综合分析认为，医方的过错与患者肝功能受损，凝血功能障碍，从而继发DIC有关，导致出血无法控制、失血性损害呈不可逆性发展，故医方的过错行为与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。鉴于第一次手术中，当事医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克，这种情况临床极为罕见，属超常规状况，为手术带来难以预期的困难，也是造成手术出血的原因之一。故综合分析，医方的过错与患者自身因素共同导致其死亡的结局。（三）关于患方提出的医方的手术资质问题，可向卫生行政部门申请核实和裁定。结论意见：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为同等原因。

原被告就鉴定意见的异议：

原告对鉴定意见书的真实性不持异议，但认为鉴定意见并未将医方伪造、篡改部分病历排除在鉴定检材之外，导致对部分事实认定依据不足，分析说明中对医方过错分析不全面，因果关系及原因力分析明显低估了医疗行为与患者死亡间的原因力比例。主要体现在：1.第一次手术记录内容不具有真实性，无法证明被告已尽到审慎注意义务，另加上医方存在伪造病历行为，应当推定医方手术存在过错；即使认可手术记录真实性，由于该手术记录过于简单，也无法证明医方已尽到审慎注意义务，应认定医方存在过错。2.鉴定意见的“分析说明”部分遗漏被告以下过错。（1）被告病历中存在部分伪造、篡改，本案鉴定检材未将伪造、篡改的部分病历排除在外，无疑对鉴定结论的准确性、公正性产生影响，导致结论低估了被告过错。应推定被告存在过错。（2）医方在第二次手术知情同意书中未告知替代治疗方案，使患方失去了选择更安全可靠手术方案的机会，侵害患方知情同意权。（3）医方医疗机构执业许可证上载明，某市卫计委仅许可医方开展普通外科三级内镜手术，而根据病历记载医方为患者实施的是四级手术。根据国家卫计委的相关规定，超出了行政许可范围，医方不具备手术资质。该过错在鉴定意见中未明确认定。应推定被告存在过错。故患者患者死亡是医方在无手术资质，术前缺乏必要检查评估以及术中处理不当，出血后补救措施不到位情况下进行了失败手术直接导致的，即使患者术中出现不明原因休克属于临床罕见状况，但相较于医方过错而言，显然不处于同等因素。原告认为医疗行为与患者死亡原因力至少为主要因素。

被告对鉴定意见书的结论不持异议。

法院认定的责任：

依据法律规定，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案中，双方当事人对于医院存在过错有如下争议：现被告未能提供证据证明已就替代医疗方案向患者家属说明及取得书面同意，故被告的行为侵害了患方的知情同意权。对于第三个争议焦点，被告方的医疗机构执业许可证的执业范围，经某市卫计委许可被告可以开展普通外科三级内镜技术。根据病历记载被告为患者患者实施的是四级手术。卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，四级手术是指风险高、过程复杂，难度大的手术。第八条规定，医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。第九条规定，医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。本案中，实施手术的医师具有开展四级手术的手术资质，但作为医疗机构的医院未获得卫生主管部门开展涉案四级手术的许可手术资质，在本案法庭辩论终结前也未能就其是否具有开展该项四级手术的手术资质作出合理解释或提供证据予以证明其具有该项四级手术资质行政许可或备案。故根据现有证据，法院推定医院超越许可手术资质实施手术，存在医疗过错。对于第四个争议焦点，法院认为，医疗损害纠纷是专业性极强的案件，需要由专业知识和实践经验丰富的专业人士作出客观分析和判断。某省医学会接受法院委托对本案进行了医疗损害司法鉴定，鉴定机构具有有效的司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定专家组出具的鉴定意见客观合理，未失公允，法院予以采信，作为本案处理的依据。由于医方对患者的重视程度不够，术前讨论流于形式，且对术中出血认识不足，未能及时补足有效循环血量，对患者术中突发休克的原因未进行认真分析，抗休克措施不力，且在抗休克效果不佳的情况下，未能及时中止手术，反而继续进行长时间的手术，加之术中肝门阻断时间长。医方医疗行为存在过错，与患者患者死亡之间存在一定的因果关系，对原因力为同等原因的鉴定结论意见法院予以采信。结合医方在第二次手术时未告知患方替代治疗方案，侵害患方选择更安全可靠手术方案的知情同意权以及医方医院超越行政许可手术等级范围实施手术的过错，兼顾第一次手术中，当事医生切开左肝管时，患者出现不明原因休克之临床极为罕见的超常规状况，给手术带来难以预期的困难，也是造成手术出血的原因之一，法院认定，医院对本起医疗损害应承担主要责任，综合本案证据，法院酌定医院承担本案70%的民事责任。

由医院承担70%的赔偿责任，即.2元。

辛状律师评论：

虽然进行手术的医生具备进行四级手术的资质，但是由于本身仅仅具有三级手术的资质，因此该院在非紧急状态下的四级手术仍然是超越等级的。原告方抓住《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定的具体条文，成功促使法院在鉴定意见的同等责任基础上升级为主要责任，可谓棋高一着。在医疗纠纷诉讼中，对于手术相关的纠纷，应考量除手术医生外，包括被告本身的等级和资质。

本文仅代表作者个人观点，与作者所在律所无关。

作者介绍：辛状，执业律师，讲师，具有执业医师资格，在南京执业。年获得临床医学硕士学位，曾在高校教授内科护理学、诊断学等学科6年余，从事律师工作以来，研究各种医疗损害、医疗事故纠纷裁判余例，提供医疗纠纷相关咨询余例，目前在办、已办医疗纠纷案件10余件。联系方式：（

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