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产麻新谭ERAS减少剖宫产产妇的住院

复医院

加速术后康复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是为使患者快速康复，在围手术期采用一系列以循证医学为基础、多学科协作、标准化的临床路径管理策略[1]。ERAS在包括妇科在内的多个学科应用，已被证实可缩短住院时间和降低医疗费用[2]，但尚未在剖宫产产妇中充分研究。华盛顿大学医学中心的Fay博士团队选择接受剖宫产手术的产妇，对应用ERAS路径是否能减少产妇的住院时间和医疗费用进行了一项回顾性队列研究，其结果发表在近期AmJObstetGynecol杂志上[3]。

方法

该研究在华盛顿大学医学中心进行。通过查阅相关文献、临床经验和专家意见制定本研究剖宫产手术围术期ERAS路径管理方案，见表1。表1：剖宫产术ERAS路径管理方案措施该研究招募了初次或再次剖宫产产妇，包括计划性（择期，未临产）和非计划性（产时决定，已临产）。排除标准：孕前需胰岛素治疗的糖尿病患者；有严重症状的子痫前期患者：需要产后给予硫酸镁或服用≥2种降压药物；有复杂镇痛需求的患者，包括术后硬膜外镇痛、主动使用阿片类药物和/或慢性阿片类药物替代治疗；术中出现严重并发症，包括估计失血量＞ml的产后出血，肠、膀胱或输尿管损伤。拟行计划性剖宫产产妇，接受ERAS路径所有措施；非计划性剖宫产产妇仅接受ERAS路径中术中及术后措施。该研究比较实施EARS前一年（基线组：年3月1日至年2月28日）和实施EARS后第一年（实施组：年4月1日至年3月31日）接受剖宫产术产妇的结果。主要结果为术后住院时间和术后直接费用，并对接受计划性和非计划性剖宫产术的产妇进行分层分析。

结果

最终，基线组名产妇，实施组名产妇完成了研究。两组产妇人口统计学特征和临床特征无明显差异。与基线组相比，实施组术后住院时间总体减少4.86小时（7.8%）（P＜0.），计划性（P=0.）和非计划性（P=0.）剖宫产产妇的分层分析也存在相似的结果（图2A）；实施组术后直接费用总体上每人减少.85美元（8.4%）（P＜0.），计划性（P＜0.）和非计划性（P＜0.）剖宫产产妇分层分析结果也类似（图2B）。两组间再入院率总体上分别为1.6%和1.5%，差异无统计学意义；计划性剖宫产两组间再入院率分别为0.3%和0%，非计划性剖宫产两组间再入院率分别为2.6%和2.8%，两组间差异均无统计学意义。图2：两组术后结局的比较，并对计划性和非计划性剖宫产进行分层分析。A:术后住院时间的比较；B：术后直接费用的比较。图3显示了研究期内每个月总体、计划性和非计划剖宫产产妇的术后住院时间，可以看出住院时间缩短的趋势。多因素回归分析表明，总体（P＜0.）、计划性（P=0.01）和非计划（P=0.）剖宫产产妇术后住院时间都相似地下降4.52小时。图3：研究期间每月总体、计划性和非计划剖宫产产妇的术后住院时间。A:全部产妇的总体；B：计划性剖宫产产妇；C：非计划剖宫产产妇。（公益支持）

结论

对接受计划性或非计划性剖宫产产妇，实施ERAS可显著缩短术后住院时间，降低术后直接费用，但不增加再入院率。

产麻新谭点评

ERAS在2年由丹麦外科医生Kehlet等首次系统性提出并实施，带来围术期处理原则发生革命性的改变。EARS是指在循证医学证据的基础上对围术期患者采用一系列优化措施，将新的护理方法、医学新技术、新理念进行重新组合及改进，以减轻或避免手术应激反应及并发症的发生，促进术后康复，缩短住院时间，提高康复效果。虽然ERAS在外科领域已经蓬勃开展，但由于产妇特殊的生理变化以及涉及母婴两个个体的健康和安全，ERAS在产科领域才刚刚起步。剖宫产是处理异常分娩、抢救母儿生命的有效方式。但是，作为一种非自然的分娩方式，剖宫产术存在一定的弊端，如术后切口疼痛，胃肠功能不能立即恢复，活动、饮食受限，下肢深静脉血栓形成，肠梗阻，尿潴留，乳汁分泌受到一定影响等。此外，康复速度直接影响产妇的生活质量和母乳喂养，有效的围术期干预能够促进术后恢复及早期泌乳。因此，ERAS路径在剖宫产围术期应用意义重大，势在必行。剖宫产ERAS的内容涉及多学科领域，需要产科、麻醉科、新生儿科、护理人员共同合作。迄今，剖宫产围术期ERAS路径的核心内容包括早期进食、早期活动、早期拔除导尿管及多模式镇痛。该研究显示，实施ERAS后的产妇术后住院时间显著减少4.86小时，直接费用减少每人.85美元，且不增加再入院率的风险，无论是计划性还是非计划性剖宫产都存在相似的结果[3]。这表明，对剖宫产产妇实施ERAS路径是可行且有效的。该研究也存在一定的局限性。第一，该研究是在高水平的大学医学中心进行的，医院推广可能会受到一定的局限，但是，表1所列ERAS各项措施的细节仍然值得我们借鉴。第二，该研究使用历史对照作比较，这两个时间段之间可能有其他未知的因素影响研究结果。第三，ERAS路径包括了术前、术中和术后很多环节，该研究并没有测定ERAS路径所有组成部分具体实施时的依从性。总之，此研究结果表明，对剖宫产产妇，实施EARS可显著缩短术后住院时间，降低术后直接费用，但不增加再入院率。EARS应用于剖宫产可促进产妇术后恢复，节约医疗资源，加快床位周转，改善产妇满意度。然而，ERAS在国内尚未广泛应用，尤其是产科领域几乎是空白，产科ERAS的宣教仍面临巨大的挑战，尚需要大量研究来不断发展和完善产科ERAS的各项措施和细节，并且进一步证实其在产科应用的可行性和安全性。编译：刘晶晶审校：黄绍强

参考文献:

[1]LjungqvistO,ScottM,FearonKC.Enhancedrecoveryaftersurgery:areview.JAMASurg.;:-8.

[2]ScheibSA,ThomasseeM,KennerJL.Enhancedrecoveryaftersurgeryingynecology:areviewoftheliterature.JMinimInvasiveGynecol;26:–43.

[3]FayEE,HittiJE,DelgadoCM,etal.Anenhancedrecoveryaftersurgerypathwayforcesareandeliverydecreaseshospitalstayandcost.AmJObstetGynecol.;(4):.e1-.e9.

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